放射诊疗许可变更申请表

申请单位 XXXXXX 法定代表人XXXX 或负责人 地址 开平市XX区XX路XX号XX幢 电话 XXXXXXX 邮编 529300 许可证编号 XXXXXX 一、变更单位名称：XXXXXXX 原单位名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 二、变更法定代表人或负责人：XXXX 原法定代表人或负责人：XXXXXX 三、变更单位地址：XXXXXXXXXX 原单位地址：XXXXXXXXXXXXXXXX 四、变更放射诊疗项目： 变更放射诊疗项目的具体内容 （一）非密封型放射性同位素： 核素名称 用途 物理最大等效日最大等效年所在场所 变更事项 状态 操作量(Bq) 操作量(Bq) （二）变更密封型放射性同位素； 核素活度装置名称 活度测量日期 名称 (Bq) （三）变更射线装置 装置名称 XXXX 型号 XXXX 生产厂家 XXXXXXXXX 电压 生产厂家 所在场所 变更事项 电流 所在场所 变更事项 XXXXXX XXXXXX XXXXX XXXXX 申请单位(盖章)XXXXXX XXXX年XX月XX日 1、《医疗机构执业许可证》（复印件） □ 提交材料2、《放射诊疗许可证》正、副本 □ 3、变更相关项目的证明文件 □ 4、变更放射诊疗项目、变更放射诊疗场所、变更放射诊疗设备涉及新建、改建、扩建放射诊疗工作场所的，应提交竣工验收审查批复 □ 5、其他文件 □ 说明：

1、变更放射诊疗项目应首先说明增加或减少某一诊疗项目，然后在表格中填写具体变更的内容；

2、四（一）、（二）、（三）中的变更事项是指增加放射性、射线装置或注销同位素、射线装置。

3、变更放射诊疗项目、放射诊疗场所、放射诊疗设备涉及新建、改建、扩建放射诊疗工作场所的，医疗机构应当按照新改扩建项目向有项目审批权的卫生行政部门申请卫生审查并提交相关材料再办理变更手续。

卫生行政部门意见 经办人（签章）： 卫生行政部门（盖章） 年 月 日