市政基础设施工程
预制箱涵检验批质量验收记录
市政验·桥-83
第 页 共 页 工程名称 单位工程名称 施工单位 项目负责人 分部（子分部） 工程名称 验收部位/区段 施工及验收依据 分包单位 项目技术负责人 分项工程名称 检验批容量 《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（CJJ2） 设计要求或 规范规定 最小/实际抽样数量 检查记录 检查结果 验收项目 混凝土结构表面应无孔洞、露筋、蜂窝、麻面和缺棱掉角等缺陷。 断面尺寸(mm) 净空宽 净空高 第19.4.3-2条 1 ±30 ±50 ±10 ±50 L/1000 10 ≤0.15%H, 且不大于10 75 5 符合规范19.3.1条规定 2 3 厚度(mm) 长度(mm) 侧向弯曲(mm) 轴线偏位(mm) 垂直度(mm) 两对角线长度差(mm) 平整度(mm) 箱体外形(mm) 一般4 允项许目 5 偏差 6 7 8 9 10 施工 单位 检查 结果 专业工长：（签名） 项目专业质量检查员：（签名） 年 月 日 专业监理工程师：（签名） 年 月 日
监理 单位 验收 结论
