便秘量表评估表(总3页)
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便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）
PAC-QOL是反映过去两周内便秘对您日常生活的影响。请按每个问题，选择回答。
下列问题与便秘的症状一点也不 有一点 一般 比较严重 非常严重 有关。在过去的2周中，下面症状的严重程0 1 2 3 4 度或强度… 1.感到腹胀？ 2.感到身重？ 下列问题关于便秘与日常生活。过去的2周里有多少时间… 3.感到身体不舒服？ 4.有便意但排便困难？ 5.与他人在一起感到不自在？ 6.因为便秘吃的越来越少吗？ 下列问题关于便秘与日常生活，过去的2周里，下面问题的严重程度和强度… 7.必须关心吃什么 8.食欲下降 9.担心不能随意选择食物（如在朋友家） 10.出门在外，因在卫生间时间太长而感到不自在 11.出门在外，因频繁去卫生间感到不自在 12.总是担心改变生活习惯（如旅行、外出门等）
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 没有时间 0 □ □ □ □ 偶尔 1 □ □ □ □ 有时 2 □ □ □ □ 多数时间 3 □ □ □ □ 总是 4 □ □ □ □ 一点也不 0 □ □ □ □ 有一点 1 □ □ □ □ 一般 2 □ □ □ □ 比较严重 3 □ □ □ □ 非常严重 4 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内，下列症状出现的时间频率… 13.感到烦躁易怒 14.感到不安 15.总是困扰 16.感到紧张 17.感到缺乏自信 18.感到生活失去控 下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内下面问题的严重程度和强度… 19.为不知何时排便而担心 20.担心不能够排便 21.因不排便而影响生活 下列问题关于便秘与日常生活。过去2周中，下面症状出现的时间频率… 22.担心情况越来越糟 23.感到身体不能工作 24.大便次数比想象的要少 下面问题关于满意度。在过去的2 周内下面问题的严重程度和强度… 25.对大便次数满意吗意？ 没有时间 0 □ □ □ □ □ □ 偶尔 1 □ □ □ □ □ □ 有时 2 □ □ □ □ □ □ 多数时间 3 □ □ □ □ □ □ 总是 4 □ □ □ □ □ □ 一点也不 0 □ □ □ 有一点 1 □ □ □ 一般 2 □ □ □ 比较严重 3 □ □ □ 非常严重 4 □ □ □ 没有时间 0 □ □ □ 偶尔 1 □ □ □ 有时 2 □ □ □ 多数时间 3 □ □ □ 总是 4 □ □ □ 很满意 比较满意 一般 有点不满意 很不满 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 26.对大便规律满意吗？ 27.对事物经过肠道的时间满意吗？ 28.对以往治疗满意吗？ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 评价标准： as either poor (0-4), fairly good (5-8), good
(9-12), or excellent (13-16).
