【全】诊断学基础复习题及答案电子版-戴万亨主编

复 习 题

第一篇 常见症状

一、单项选择：

1、发热最常见的原因是 （ ） A、无菌性坏死物质吸收 B、变态反应 C、病原体感染 D、体温调节中枢功能失调 2、吸收热见于 （ ） A、风湿热 B、败血症 C、细菌感染 D、大面积烧伤

3、稽留热见于 （ ） A、风湿热 B、败血症 C、肺炎球菌性肺炎 D、疟疾

4、弛张热见于 （ ） A、伤寒 B、败血症 C、 肺炎球菌性肺炎 D、疟疾

5、先昏迷后发热常见于 （ ） A、流行性乙型脑炎 B、伤寒 C、脑出血 D、中毒性菌痢

6、胆绞痛发作时出现右肩痛属于 （ ） A、皮肤痛 B、牵涉痛 C、放射痛 D、内脏痛

7、由于产热过多所致发热见于 （ ） A、甲状腺功能亢进症 B、脱水 C、风湿热 D、急性溶血

8、男性，23岁，饱餐后突发剧烈上腹痛，呈刀割样，板状腹。最可能的诊断是 （ ） A、急性胰腺炎 B、急性胆囊炎 C、急性胃炎 D、胃肠穿孔

9、上腹痛反复发作十年，多于春秋季发作，主要表现为空腹痛，进食后缓解。最可能的诊断是 （ ）

A、慢性胃炎 B、胃溃疡 C、十二指肠溃疡 D、慢性胆囊炎

10、剧烈腹痛伴血尿见于 （ ） A、肾炎 B、肾结石 C、肾肿瘤 D、膀胱炎

11、肝源性水肿的主要特点是 （ ） A、多从下肢开始继之遍及全身 B、多从眼睑颜面开始

C、主要表现为腹水和踝部水肿 D、多有双上肢静脉压升高

12、三凹征见于 （ ） A、喉水肿 B、支气管哮喘 C、重症肺炎 D、大量胸腔积液

13、呼气性呼吸困难见于 （ ） A、气管肿瘤 B、 支气管哮喘 C、重症肺炎 D、大量胸腔积液

14、吸气性呼吸困难最主要的特点是 （ ） A、鼻翼扇动 B、哮鸣音 C、三凹征 D、紫绀明显

15、呼气时间延长见于 （ ） A、严重肺炎 B、支气管哮喘 C、气管内异物 D、肺结核

16、大量胸腔积液临床上常表现为 （ ） A、呼气性呼吸困难 B、吸气性呼吸困难 C、混合性呼吸困难 D、夜间阵发性呼吸困难

17、心源性呼吸困难的特点是 （ ） A、平卧时加重 B、平卧时减轻 C、与体位无关 D、与劳动无关

18、长期慢性咳嗽、咯血、咳大量脓痰见于 （ ） A、慢性支气管炎 B、支气管扩张 C、肺结核 D、肺癌

19、长期慢性咳嗽、咳痰，胸廓呈桶状见于 （ ） A、慢性支气管炎肺气肿 B、支气管扩张 C、肺结核 D、肺癌

20、肺部疾病引起大咯血最常见于 （ ） A、肺结核 B、肺癌 C、肺炎 D、肺气肿

21、下列哪项不是二尖瓣狭窄引起大咯血的原因 （ ） A、肺淤血致肺泡壁毛细血管破裂 B、肺淤血致支气管内膜毛细血管破裂 C、支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂 D、急性肺水肿致肺泡毛细血管通透性增强 22、大咯血是指一日咯血量 （ ） A、大于200ml B、大于300ml C、大于400ml D、大于500ml

23、出血量较大的咯血常见于 （ ） A、支气管肺癌 B、支气管扩张 C、肺气肿 D、慢性支气管炎

24、毛细血管内还原血红蛋白增加到哪种情况可出现紫绀 （ ） A、大于30g/L B、大于40 g/L C、大于50g/L D、大于60 g/L

25、心力衰竭引起的紫绀属于 （ ） A、中心性紫绀 B、周围性紫绀 C、混合性紫绀 D、心性混血性紫绀

26、上消化道出血最常见的原因是 （ ） A、食道静脉曲张破裂 B、食管炎 C、急性胃黏膜病变 D、消化性溃疡

27、呕血伴脾大、腹壁静脉曲张首先考虑 （ ） A、肝硬化 B、肝癌 C、肝囊肿 D、肝脓肿

28、某一风湿热患者，服用阿斯匹林半个月，突然出现呕血，首先应考虑 （ ） A、消化性溃疡 B、急性胃粘膜病变 C、肝硬化食道胃底静脉曲张破裂 D、慢性胃炎 29、持续性隐血便最常见于 （ ） A、慢性胃炎 B、消化性溃疡 C、肠炎 D、胃癌

30、血液中非结合胆红素明显升高见于 （ ） A、溶血性贫血 B、急性肝炎 C、胆总管结石 D、胰头癌

31、血液中结合胆红素明显升高见于 （ ） A、溶血性贫血 B、急性肝炎 C、胆囊结石 D、胆总管结石

32、意识障碍最严重的表现为 （ ） A、嗜睡 B、昏睡 C、意识模糊 D、昏迷

33、病理性的持续睡眠状态，可被唤醒，能正确回答问题称为 （ ） A、嗜睡 B、昏睡 C、谵妄 D、昏迷

34、下列叙述哪项是错误的： （ ）

A、伤寒高热期——稽留热 B、重症肺结核——弛张热 C、布鲁菌病——波状热 D、风湿热——间歇热

35、病人处于沉睡状态，回答问题含糊不清，甚至答非所问，这种表现是： （ ） A、意识模糊 B、谵妄 C、昏睡 D、昏迷

36、吸气性呼吸困难是由于： （ ） A、细支气管痉挛引起 B、肺部广泛病变所致 C、上呼吸道狭窄阻塞引起 D、细支气管炎

37、呼气性呼吸困难是由于： （ ） A、细支气管痉挛或炎症使下呼吸道狭窄 B、急性喉炎 C、上呼吸道狭窄阻塞引起 D、气管异物

38、肾源性水肿早期首先出现于 （ ） A、眼睑及颜面 B、上肢 C、下垂部位 D、腹腔

二、双项选择：

1、下列发热的疾病中，属致热原发热的疾病是 （ ） A、麻疹 B、中暑 C、重度安眠药中毒 D、急性肾盂肾炎 E、脑外伤

2、尿中胆红素阳性可见于： （ ） A、溶血性黄疸 B、阻塞性黄疸 C、先天性黄疸 D、肝细胞性黄疸 E、新生儿黄疸

3、有关黄疸的实验室检查结果，符合阻塞性黄疸特征的有 （ ） A、尿中胆红素阴性 B、尿中尿胆原增加 C、尿中胆红素阳性 D、粪中粪胆素增多 E、血清结合胆红素与总胆红素比值＞40％

4、气管异物引起的呼吸困难常同时出现下列两种改变，即 （ ） A、肋间饱满 B、胸廓前后径增大 C、肋间凹陷 D、呼气时间延长 E、吸气时间延长

三、多项选择：

1、 非感染性发热见于 （ ）

A、变态反应 B、无菌性坏死组织吸收 C、体温调节中枢功能失调 D、内分泌和代谢疾病入机体

2、 弛张热常见于 （ ） A、大叶性肺炎 B、风湿热 C、重症肺结核 D、化脓性炎症 E、败血症

3、 感染性发热病原体包括 （ ） A、细菌 B、抗原抗体复合物 C、病毒 D、支原体 E、真菌

4、 热型变为不典型的原因有 （ ） A、应用抗生素 B、应用解热药 C、应用肾上腺激素 D、个体反映不同 E、病程中出现并发症

5、 胸痛伴咳嗽、发热主要见于 （ ） A、肺炎 B、急性支气管炎 C、支气管扩张 D、肺脓肿 E、胸膜炎

6、 胸膜性疼痛的特点是 （ ） A、变换体位时加重或减轻 B、深呼吸时加重，使呼吸运动受限 C、局部按压时减轻 D、咳嗽时加重，屏气时减轻 E、呈尖锐刺痛

7、 引起胸痛常见疾病有 （ ） A、胸膜炎 B、心绞痛及心肌梗塞 C、肺肿瘤 D、非化脓性肋软骨炎 E、带状疱疹 8、 能引起心绞痛的疾病有 （ ） A、二尖瓣关闭不全 B、主动脉瓣关闭不全 C、二尖瓣狭窄 D、主动脉瓣狭窄 E、冠状动脉粥样硬化

、病原体侵 E9、 全身性水肿包括 （ ） A、营养不良性水肿 B、上腔静脉阻塞 C、肝源性水肿 D、肾源性水肿 E、心源性水肿 10、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别点包括 （ ） A、水肿性质 B、水肿开始部位 C、水肿发展速度 D、水肿的压陷性 E、伴随症状 11、心源性水肿的特点是 （ ） A、从身体下垂部位开始 B、双上肢腹中也很明显 C、浮肿比较坚实、移动性小 D、伴静脉压升高 E、多伴有低蛋白血症

12、水肿伴低蛋白血症常见于 （ ） A、肝硬化 B、右心衰竭 C、肾病综合征 D、慢性消耗性疾病 E、药物性水肿

13、肺原性呼吸困难临床上分为 （ ） A劳累性呼吸困难 B、吸气性呼吸困难 C、夜间阵发性呼吸困难 D、呼气性呼吸困难 E、混合性呼吸困难

14、夜间阵发性呼吸困难的发生机制为 （ A、平卧位静脉回心血量增多 B、卧位肺活量降低 C、夜间迷走神经兴奋性增高 D、心肌耗氧量增加 E、夜间呼吸中枢兴奋性增高

15、呼吸困难的发病原因包括 （ A、呼吸系统疾病 B、循环系统疾病 C、中毒性疾病 D、神经精神性因素 E、血液病

16、呼吸困难可以表现出： （ A、鼻翼扇动 B、张口呼吸 C、口唇发绀

D、呼吸频率深度与节律异常 E、呼吸辅助肌参与呼吸运动

17、关于呼气性呼吸困难正确的是： （ A、肺泡弹性减弱 B、小支气管狭窄阻塞 C、肺部病变广泛 D、呼气费力、延长而缓慢 E、常伴有哮鸣音

18、吸气性呼吸困难见于： （ A、支气管哮喘 B、肺间质纤维化 C、喉痉挛 D、气管异物 E、气管肿瘤

19、混合性呼吸困难见于： （ A、肺气肿 B、肺炎 C、肺不张 D、气胸 E、胸腔积液 20、“三凹征”是指下列何部位在吸气时明显凹陷： （ A、胸骨上窝 B、锁骨上窝 C、腹上角 D、肋间隙 E、肋脊角

21、肺源性呼吸困难是由于： （ A、肺通气功能不良 B、血液中CO2潴留 C、肺活量降低 D、缺氧 E、肺换气功能不良

22、心源性呼吸困难可出现： （ A、劳力性呼吸困难 B、夜间阵发性呼吸困难 C、端坐呼吸 D、Kussmaul呼吸 E、心源性哮喘

23、心源性哮喘可出现： （ A、口唇发绀 B、哮鸣音 C、双肺湿性啰音 D、端坐呼吸 E、惊恐不安

24、下列各种呼吸困难，哪组是正确的： （ A、吸气性呼吸困难是由于上部气道的狭窄或阻塞所致

B、呼气性呼吸困难是由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄所致 C、左心功能不全的呼吸困难主要是由于肺循环瘀血所致 D、右心功能不全的呼吸困难主要是由于体循环瘀血所致

E、酸中毒时的呼吸困难系由于血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢所致

25、意识障碍有哪些表现 （ A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏迷 D、谵妄 E、昏睡

26、心功能不全引起呼吸困难的特点有 （ A、劳动时发生或加重 B、休息时缓解或减轻 C、仰卧位时加重

） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） D、坐位时减轻 E、左侧卧位下肢垫高可减轻

27、心源性哮喘可见于： （ ） A、支气管哮喘B、高血压性心脏病C、冠心病 D、心肌炎 E、心肌病

28、肝细胞性黄疸时胆红素代谢特点是： （ ） A、血清总胆红素含量增高 B、血清非结合胆红素含量增高 C、尿胆原增多尿胆红素阳性 D、结合胆红素／总胆红素比值＜20% E、尿胆原增多

29、胆汁淤积性黄疸的表现有： （ ） A、白陶土样大便 B、血中结合胆红素升高 C、血中非结合胆红素升高 D、尿胆红素阳性 E、尿胆原增加

四、填空题：

1、肺源性呼吸困难临床上分三型，分别是 ， ， 。 2、肺部广泛病变使呼吸面积减少往往产生 性呼吸困难；小气道痉挛产生 性呼吸困难；大气道阻塞产生 性呼吸困难。

3、当急性左心功能不全时产生 ，临床表现为 ，常咳 痰。 4、血液中还原性血红蛋白增多可出现紫绀，按其病因可分为 ， ，以及 。

5、右心功能不全可产生 性紫绀；先天性心脏病可引起 性紫绀；肺部疾病引起 性紫绀；休克时产生 性紫绀。

6、便血患者大便颜色取决于 ， ， 。 7、黄疸在临床上分三型，分别是 ， ， 。

8、实验室检查血清间接胆红素增高提示 性黄疸；直接胆红素增高提示 性黄疸；二者均增高提示 性黄疸。

9、患者为阻塞性黄疸，血清直接胆红素 ，间接胆红素 ，尿胆原 ，便色 。 10、三凹征指 、 、 的凹陷。

11、引起发热的病因甚多，临床上可区分为 和 两大类。

五、名词解释：

1、症状 2、体征 3、发热 4、稽留热 5、驰张热 6、呼吸困难 7、三凹征 8、发绀 9、咯血 10、呕血 11、隐性黄疸 12、水肿 13、柏油便 14、隐血便

六、简答题：

1、试述咯血与呕血的鉴别、

2、何谓心源性哮喘?有何主要临床表现?临床意义是什么？心绞痛、心肌梗塞引起胸痛有何异同点？ 3、心绞痛、心肌梗塞引起胸痛有何异同点？ 4、临床上如何判定浅昏迷还是深昏迷？

七、论述题：

试从实验室检查方面鉴别溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁瘀积性黄疸。

参

一、单项选择：

1-5 CDCBC 6-10 BADCB 11-15 CABCB 16-20 CABAA 21-25 DDBCC 26-30 DABBA 31-35 BDADC 36-38 CAA

二、双项选择：

1、AD 2、BD 3、CE 4、CE

三、多项选择：

1、ABCD 2、BCDE 3、ACDE 4、ABCDE 5、ABC 6、BDE 7、ABCDE 8、ABCDE 9、ACDE 10、ABCE 11、ACD 12、ACD 13、BDE 14、ABC 15、ABCDE 16、ABCDE 17、ABCDE 18、CDE 19、BCDE 20、ABD 21、ABCDE 22、ABCE 23、ABCDE 24、ABCDE 25、ABCDE 26、ABCD 27、BCDE 28、ABCE 29、ABD

四、填空题：

1、 吸气性呼吸困难；呼气性呼吸困难；混合性呼吸困难

2、 混合性；呼气性；吸气性

3、 肺淤血；呼吸困难；浆液性粉红色泡沫样痰 4、 中心性发绀；周围性发绀；混合性发绀

5、 周围性发绀；心性混合性发绀；肺性发绀；缺血性周围性发绀 6、 出血部位；出血量；血液在肠腔内停留的时间 7、 溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸 8、 溶血性黄疸；胆汁淤积性黄疸；肝细胞性黄疸 9、 升高；正常；减少或消失；白陶土色

10、肋间隙；胸骨上窝；锁骨上窝 11、感染性发热；非感染性发热

五、名词解释：

1、症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感受或病态改变。

2、体征：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变,如皮肤黄染,肝脾肿大,心脏杂音等。

3、发热：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围。

4、稽留热：指体温恒定地维持在39-40℃以上的高水平,达数天或数周,24h内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎,斑疹伤寒及伤寒高热期。

5、弛张热：又称败血症热型，体温常在39℃以上,波动幅度大,24H内波动范围超过2℃,但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重型肺结核及化脓性炎症。

6、呼吸困难：患者主观感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动费力，重者鼻翼扇动，张口抬肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸节律、深度和频率的改变。

7、三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸及收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。

8、发绀：发绀亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。广义的发绀还包括少数由于异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致皮肤粘膜青紫现象。

9、咯血：是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出体外,主要见于呼吸系统和心血管疾病。

10、呕血：是由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。

11、隐性黄疸：血清胆红素在17.1～34.2,临床不易察觉，称为黄疸。 12、水肿：人体组织间隙有过多的体液积聚使组织肿胀称为水肿。

13、柏油便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化亚物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称为柏油便。

14、隐血便：少量的消化道出血，每日5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色改变，须用隐血试验才能确定者，称为隐血便。

六、简答题：

1、试述咯血与呕血的鉴别。 答：咯血呕血的鉴别：

项目 病因 咯血 呼吸系统疾病：炎症，结核，肿瘤等;心脏疾呕血 胃肠道疾病：溃疡,炎症肿瘤病：二尖瓣狭窄等;其它：血液病、传染病等 等;肝脏疾病,胆道疾病 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应性 黑便 出血前痰的性状 咽部轻痒、咳嗽、胸闷等 咳出，伴咳嗽 鲜红 痰液，泡沫 碱性 无 常有血痰 上腹部不适，恶心，呕吐等 呕出 暗红、棕黑色、咖啡色 食物残渣，胃液 酸性 有，柏油样 无血痰 2、何谓心源性哮喘?有何主要临床表现?临床意义是什么？

答：心源性哮喘：严重急性左心衰竭时，常出现阵发性呼吸困难，患者气喘，面色青紫、出汗，有哮鸣音，咯浆液性粉红色泡沫样痰两肺底部有湿啰音，心率加快，有奔马律。此种呼吸困难又称心源性哮喘。常见于高心病、冠心病、风湿性心瓣膜病和心肌炎、心肌病等。

3、心绞痛、心肌梗塞引起胸痛有何异同点？

答：心绞痛和心梗都能引起心前区疼痛，疼痛呈压榨性。心梗引起的疼痛比心绞痛引起的疼痛更剧烈并伴濒死感，持续时间更长，多持续半小时以上。

4、临床上如何判定浅昏迷还是深昏迷？

答：浅昏迷：患者随意运动丧失，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，但不能唤醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，眼球能转动；深昏迷：对一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。

七、论述题：

试从实验室检查方面鉴别溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁瘀积性黄疸。 答：三者鉴别如下：

项目 TB CB CB/TB 尿胆红素 尿胆原 ALT、AST ALP、GGT PT 对VitK反应 胆固醇 血浆蛋白 溶血性 增加 正常 <15-20% － 增加 正常 正常 正常 无 正常 正常 肝细胞性 增加 增加 >30-40% ＋ 轻度增加 明显增高 增高 延长 差 轻度增加或降低 白蛋白降低球蛋白升高 胆汁瘀积性 增加 明显增加 >50-60% ＋＋ 减少或缺如 可增高 明显增高 延长 好 明显增加 正常 第二篇 问诊

一、单项

选择：

1、现病史是指 （ ） A、主要症状的特点 B、病人就诊的主要原因 C、发病的原因和诱因 D、疾病诊治经过 E、该病发生发展的全部情况

2、主诉的含义哪项正确 （ ） A、病人的主要症状或体征及其看病的时间 B、病人的主要症状及其起病的时间

C、病人的主要症状或体征及其持续的时间 D、病人的主要症状或体征及其发作频率 E、病人的主要症状或体征及其严重程度

3、病史的核心是 （ ） A、主诉 B、现病史 C、家族史 D、一般项目 E、既往史

4、病史的主体部分是 （ ） A、系统回顾 B、月经生育史 C、现病史 D、主诉 E、既往史

5、符合书写要求的主诉是 （ ） A、寒战 高热 咳嗽 右胸痛2天 B、风心病5年 C、2年前开始多饮多食多尿 D、已患高血压5年

二、双项选择：

下列哪些是特定意义的医学术语 （ ） A、咳嗽、咳痰 B、鼻衄 C、澹妄 D、咯血 E、腹泻

三、多项选择：

1、既往史包括： （ ） A、预防接种史 B、手术史 C、社会经历 D、过敏史 E、婚姻史

2、下列哪些情况属于需要采用特殊问诊技巧的 （ ） A、多话与唠叨者 B、愤怒与敌意者 C、传染病患者 D、妊娠妇女 E、老年人

四、填空题：

病史中的主体部分是 。

五、名词解释：

主诉

六、简答题：

1、 问诊包括哪些内容？ 2、 现病史包含哪些内容？

参

一、单项选择：

1-5 ECBCA

二、双项选择：

BC

三、多项选择题：

1、ABD 2、ABE

四、填空题：

现病史

五、名词解释：

主诉：患者感受最明显的痛苦或嘴明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。

六、简答题：

1、 问诊包括哪些内容？

答：问诊的内容包括：①一般项目。②主诉。③现病史。④既往史。⑤系统回顾。⑥个人史。⑦婚姻史。⑧月经与生育史⑨家族史。 2、 现病史包含哪些内容？

答：现病史的内容包括：起病情况与患病的时间；主要症状的特点；病因与诱因；病情的发展与演变；伴随症状；诊治经过；病程中的一般情况。

第三篇 检体诊断

第一章 基本检查方法

一、单项选择：

1、正常肺部的叩诊音是 （ ） A、鼓音 B、清音 C、浊音 D、实音 E、过清音

2、肺组织实变时叩诊音是 （ ） A、鼓音 B、清音 C、浊音或实音 D、过清音 E、实音

3、叩诊实质性脏器所产生的音响是 （ ） A、鼓音 B、清音 C、浊音 D、实音 E、过清音

4、肺气肿时肺部叩诊音是 （ ） A、鼓音 B、清音 C、浊音 D、过清音 E、实音

5、呼吸有烂苹果味最常见于 （ ） A、肝昏迷 B、尿毒症 C、有机磷中毒 D、糖尿病酮症酸中毒 E、肠梗阻

6、呼吸有刺激性蒜味见于 （ ） A、肝昏迷 B、尿毒症 C、有机磷中毒 D、糖尿病酮症酸中毒 E、肠梗阻

7、呼吸有氨味见于 （ ） A、肝昏迷 B、尿毒症 C、有机磷中毒 D、糖尿病酮症酸中毒 E、肠梗阻

8、有关间接叩诊方法，下列哪项是错误的？ （ ）

A、右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直 B、叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主 C、叩击后右手应立即抬起

D、确定心、肝的相对浊音界应轻叩 E、确定心、肝的绝对浊音界应重叩

二、双项选择：

浅部触诊法适用于下列哪项检查？ （ ） A、阑尾压痛点 B、腹肌紧张度 C、腹部压痛 D、胆囊压痛点 E、肝、脾触诊

三、多项选择：

1、基本检查方法有 （ ） A、视诊 B、叩诊 C、触诊 D、听诊 E、嗅诊

2、深部触诊法包括 （ ） A、 深部滑行触诊法B、双手对应触诊法 C、深压触诊法 D、冲击触诊法 E、单手触诊法 3、叩诊在胸、腹部检查方面尤为重要，常可用于下列哪些检查 （ ） A、肺尖的宽度和肺下界的定位 B、胸腔积液或积气含量的多寡 C、肺部病变的范围与性质 D、肝脾的边界，腹水的多少

E、膀胱有无充盈，子宫、卵巢有无肿大

四、填空题：

1、深部触诊法 、 、 和 四种。 2、依据叩诊的手法与目的不同，一般可分为 和 。

五、名词解释：

反跳痛

六、简答题：

深部触诊法分为哪几种？各适用于什么检查？

七、论述题：

在正常情况下，鼓音、过清音、浊音及实音各在何处可叩得？在病理情况下各见于哪些疾病？

参

一、单项选择：

1-5 BCDDD 6-8 CBE

二、双项选择：

BC

三、多项选择：

1、ABCDE 2、ABCD 3、ABCDE

四、填空题：

1、深部滑行触诊法；深压触诊法；双手触诊法；冲击触诊法 2、直接叩诊法；间接叩诊法

五、名词解释：

反跳痛:在手指深压的基础上迅速将手抬起,并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情，表明局部有炎症病变向腹膜壁层扩散。

六、简答题：

深部触诊法分为哪几种？各适用于什么检查？ 答：深部触诊法分为以下四种：

1）、深部滑行触诊法，常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。 2）、双手触诊法，常用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。

3）、深压触诊法，常用来探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点及胆囊压痛点。 4）、冲击触诊法，仅用于大量腹水患者的肝、脾的触诊。

七、论述题：

在正常情况下，鼓音、过清音、浊音及实音各在何处可叩得？在病理情况下各见于哪些疾病？

答：鼓音在正常情况下叩击胃泡区及腹部时为鼓音，病情况下见于肺内有大空洞、气胸和气腹。过清音在儿童胸部可出现相对过清音，病理情况下见于肺气肿（肺组织含气量增多，弹性减弱）。浊音在正常情况下，叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音。如心、肝脏的相对浊音区，病理情况下，见于肺炎。实音在正常情况下，叩击无肺组织覆盖区域的心、肝脏的绝对浊音区，病理情况见于大量胸腔积液和肺实变。

第二章 一般检查

一、单项选择题：

1、生理状态下，有关体温的正确说法是 （ ） A、早晨略高 B、下午略低 C、运动或进食后略高 D、妇女月经前略低 E、老人体温略高

2、关于蜘蛛痣下列哪项不正确 （ ） A、是小动脉末端分支性扩张形成 B、常见于四肢 C、常见于急性肝炎或肝硬化 D、妊娠期也可出现 E、与体内雌激素的灭活减弱有关

3、一例怀疑为鼻咽癌的患者，检查下列哪组淋巴结肿大最有意义 （ ） A、左锁骨上淋巴结 B、右锁骨上淋巴结 C、颈深淋巴结上群 D、颈深淋巴结下群 E、颌下淋巴结

4、乳腺疾病可致哪组淋巴结肿大 （ ） A、左锁骨上淋巴结 B、右锁骨上淋巴结 C、腋窝淋巴结 D、滑车上淋巴结 E、颈深淋巴结下群

5、左锁骨上淋巴结肿大，质硬，形态不规则，应考虑 （ ） A、鼻咽癌 B、胃癌 C、肺癌 D、乳腺癌 E、鼻咽癌

6、右锁骨上淋巴结肿大，质硬，形态不规则，应考虑 （ ） A、鼻咽癌 B、胃癌 C、肺癌 D、乳腺癌 E、鼻咽癌

7、震颤麻痹病人的典型步态是 （ ） A、蹒跚步态 B、 慌张步态 C、醉酒步态 D、剪刀步态 E、跨域步态 8、紫癜是指皮下出血，其直径为： （ ） A、<0.5mm B、1－2mm C、2－3mm D、3—5mm E、>5mm

9、象皮肿见于 （ ） A、粘液性水肿 B、特发性水肿 C、药物过敏 D、丝虫病 E、绦虫病

10、心肺功能不全患者端坐呼吸此时体位应属 （ ） A、被动体位 B、自动体位 C、强迫体位 D、辗转体位 E、角弓反张位

11、以下哪种疾病情况不会引起性征的改变： （ ） A、肾上腺皮质肿瘤 B、肺结核 C、肝硬化 D、支气管肺癌 E、长期服用肾上腺皮质激素

12、某女性患者，面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，该患者为何种面容？ （ ） A、病危面容 B、肝病面容 C、肾病面容 D、二尖瓣面容 E、慢性面容

13、某患者气促，诊断为右侧大量胸腔积液。该患者多采用何种体位？ （ ） A、自主体位 B、被动体位 C、强迫坐位 D、右侧卧位 E、左侧卧位

14、外源性肥胖的特点，下列哪项不正确？ （ ） A、摄入热量过多所致 B、全身脂肪分布不均匀 C、有遗传倾向 D、青少年患者可有外生殖器发育迟缓 E、无内分泌疾病

二、双项选择：

1、体格检查时，鉴别是否为黄疸，下列判断哪些是正确的？ （ ） A、皮肤有黄染肯定是黄疸 B、巩膜有黄染肯定为黄疸

C、巩膜黄染越靠近目外皉越深 D、皮肤黄染仅在手掌、足底 E、巩膜黄染比较均匀 2、皮疹与皮下出血的鉴别要点有 （ ） A、局部皮肤是否发红 B、按压是否可使之褪色 C、好发部位 D、面积大小 E、以上都不正确

三、多项选择题：

1、局部淋巴结肿大的原因有 （ ） A、非特异性淋巴结炎 B、淋巴结结核 C、恶性肿瘤淋巴结转移 D、传染性单核细胞增多症 E、淋巴瘤

2、全身淋巴结肿大的原因有： （ ） A、系统性红斑狼疮 B、淋巴结结核 C、恶性肿瘤淋巴结转移 D、传染性单核细胞增多症 E、淋巴瘤

3、下列那种病人会出现强迫体位： （ ）

A、急性腹膜炎 B、脊柱疾病 C、先心病人 D、极度衰竭病人 E、昏迷病人 4、蜘蛛痣分布区域在： （ ） A、面颈部 B、上肢 C、前胸 D、腹部 E、背部

四、填空题：

1、成年人的体型可分为 、 、 。

2、正常人的呼吸运动男性以 呼吸为主，女性以 呼吸为主。 3、被动体位常见于 或 。

4、皮下出血直径小于2mm称为 ；直径3～5mm称为 ；直径5mm以上者称为 。

五、名词解释：

1、生命征 2、蜘蛛痣 3、肝掌

六、简答题：

1、何谓蜘蛛痣？有何临床意义？ 2、试述浅表淋巴结的触诊顺序。

七、论述题：

试述淋巴结肿大的临床意义？

参

一、单项选择：

1-5 CBCCB 6-10 CBDDC 11-14 BDDB

二、双项选择：

1、CE 2、AB

三、多项选择：

1、ABC 2、ADE 3、ABC 4、ABCE

四、填空题：

1、正力型；超力型；无力型 2、腹式；胸式 3、意识障碍；瘫痪 4、出血点；紫癜；瘀斑

五、名词解释：

1、生命征：是评价生命活动存于否及其质量的指标,包括体温,脉搏,呼吸和血压。

2、蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛,称为蜘蛛痣。一般认为与肝对体内雌激素的灭活减弱有关。 3、肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红,加压后褪色，称为肝掌。一般认为与肝对体内雌激素的灭活减弱有关。

六、简答题：

1、何谓蜘蛛痣？有何临床意义？

答：蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛而得名。蜘蛛痣大小不等，直径可由帽针头大到数厘米以上。多出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等处。一般认为与肝对体内雌激素的灭活减弱有关。常见于急慢性肝炎或肝硬化时，健康妇女在妊娠期间也可出现。

2、试述浅表淋巴结的触诊顺序。

答：检查顺序：耳前→耳后→乳突区→枕骨下区→颌下→颏下→颈后三角→颈前三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。

七、论述题：

试述淋巴结肿大的临床意义？ 答：淋巴结肿大的临床意义可分为：

（1）局限性淋巴结肿大，局部炎症和肿瘤往往引起相应区域的淋巴结肿大。如，①非特异性淋巴结炎，②淋巴结核，③恶性肿瘤

淋巴结转移。

（2）全身性淋巴结肿大，可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。

第三章 头部

一、单项选择：

1、佝偻病患儿可见 （ ） A、尖颅 B、方颅 C、落日现象 D、长颅 E、巨颅

2、落日现象见于 （ ） A、脑积水 B、脑炎 C、佝偻病 D、Marfan综合征 E、Apert综合征

3、双侧眼睑闭合障碍见于 （ ） A、甲状腺功能亢进 B、面神经麻痹 C、重症肌无力 D、沙眼 E、蛛网膜下腔出血 4、单侧眼睑闭合障碍见于 （ ） A、面神经麻痹 B、视神经损害 C、动眼神经麻痹 D、三叉神经损害 E、甲状腺功能亢进

5、濒死状态的瞳孔表现 （ ） A、缩小 B、扩大 C、大小不等 D、光反射消失 E、双侧扩大伴光反射消失

6、草莓舌见于 （ ） A、贫血 B、猩红热 C、糙皮病 D、核黄素缺乏 E、慢性萎缩性胃炎

7、镜面舌见于 （ ） A、黏液水肿 B、猩红热 C、糙皮病 D、核黄素缺乏 E、慢性萎缩性胃炎

8、Ⅰ°扁桃体肿大指 （ ） A、不超过咽腭弓 B、超过咽腭弓,未达咽后壁正中线 C、超过咽后壁正中线 D、不超过舌腭弓 E、超过胸锁乳突肌外缘

9、Ⅱ°扁桃体肿大指 （ ） A、不超过咽腭弓 B、超过咽腭弓,未达咽后壁正中线 C、超过咽后壁正中线 D、不超过舌腭弓 E、超过胸锁乳突肌外缘

10、Ⅲ°扁桃体肿大指 （ ） A、不超过咽腭弓 B、超过咽腭弓,未达咽后壁正中线 C、超过咽后壁正中线 D、不超过舌腭弓 E、超过胸锁乳突肌外缘

11、双侧瞳孔扩大不可能见于 （ ） A、青光眼 B、阿托品中毒 C、视神经萎缩 D、吗啡中毒 E、可卡因中毒

12、尖颅主要是下列原因引起 （ ） A、囟门过早闭合 B、矢状缝与冠状缝过早闭合 C、缺钙所致 D、脑积水 E、以上都不是

13、蝶窦的物理检查方法： （ ） A、紧压双眼内眦处 B、压按两眉之间 C、深压眼眶上缘内侧 D、拇指置于左右颧部向后按压 E、以上都不是

二、双项选择：

1、佝偻病与下列哪些表现有关 （ ）

A、方颅 B、小颅 C、前囟迟闭 D、前囟早闭 E、头部不自主颤动

2、双侧瞳孔散大可见于： （ ） A、阿托品中毒 B、有机磷农药中毒 C、濒死状态 D、虹膜炎症 E、副交感神经兴奋 3、生理情况下，使瞳孔扩大的因素有： （ ） A、寒冷 B、进入明亮环境 C、进入黑暗环境 D、热环境 E精神兴奋

4、下列哪些是双上眼睑下垂的原因： （ ） A、重症肌无力 B、先天性 C、脑积水 D、脑炎 E、脑肿瘤

三、多项选择：

1、双侧瞳孔散大见于 （ ） A、阿托品及酒精中毒 B、视神经萎缩所致之失明 C、脑肿瘤 D、濒死时 E、癫痫大发作时

2、瞳孔缩小见于下列哪些情况： （ ） A、用氯丙嗪后 B、用阿托品后 C、视神经萎缩 D、虹膜炎 E、在光亮处

四、填空题：

1、正常人的瞳孔直径为 。

2、双侧眼睑闭合障碍见于 ；单侧眼睑闭合障碍见于 。 3、可在体表进行检查的鼻窦有 、 、 。

4、舌质和舌苔的变化，缺铁性贫血常见 ；猩红热常见 ；烟酸缺乏常见 ；核黄素缺乏常见 。

5、扁桃体肿大分三度： 为一度； 为二度； 为三度。

五、名词解释：

蛙状鼻

六、简答题：

试述扁桃体肿大的临床分度。

参

一、单项选择：

1-5 BAAAE 6-10 BEABC 11-13 DBE

二、双项选择：

1、AC 2、AC 3、CE 4、AB

三、多项选择：

1、ABD 2、ADE

四、填空题：

1、3-4mm

2、甲亢；面神经麻痹 3、额窦；上颌窦；筛窦

4、镜面舌；草莓舌；牛肉舌；裂纹舌

5、不超过咽颚弓；超过咽颚弓；达到或超过咽后壁正中线

五、名词解释：

蛙状鼻：鼻腔完全堵塞，外鼻变形，鼻梁宽平如蛙状，见于肥大的鼻息肉患者。

六、简答题：

试述扁桃体肿大的临床分度。

答：扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为1度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

第四章 颈部

一、单项选择：

1、甲状腺Ⅰ度肿大是指 （ ）

A、能看到肿大,又能触及,但在胸锁乳突肌内侧 B、不能看到,但能触及 C、看不到亦触不到 D、能看到又能触到,但在胸锁乳突肌外侧 E、能看到肿大,又能触及,并且有明显压痛

2、甲状腺Ⅱ度肿大是指 （ ）

A、能看到肿大,又能触及,但在胸锁乳突肌内侧 B、不能看到,但能触及 C、看不到亦触不到 D、能看到又能触到,但在胸锁乳突肌外侧 E、能看到肿大,又能触及,并且有明显压痛

3、甲状腺Ⅲ度肿大是指 （ ）

A、能看到肿大,又能触及,但在胸锁乳突肌内侧 B、不能看到,但能触及 C、看不到亦触不到 D、能看到又能触到,但在胸锁乳突肌外侧 E、能看到肿大,又能触及,并且有明显压痛

4、下列哪项提示甲状腺功能亢进 （ ） A、腺体呈弥漫性肿大 B、腺体呈结节性肿大 C、质地软而不均匀 D、可触及震颤 E、压痛呈阳性

5、甲状腺功能亢进与单纯甲状腺肿的主要鉴别点 （ ） A、甲状腺肿大程度 B、甲状腺表面情况 C、甲状腺有无震颤及血管杂音 D、甲状腺质地软硬 E、甲状腺有无压痛

6、Oliver征可见于下列哪种疾病 （ ） A、主动脉弓动脉瘤 B、气管异物 C、甲状腺癌 D、食管癌 E、心包积液

7、下列哪项可用来鉴别甲状腺瘤和甲状腺癌 （ ） A、甲状腺肿大程度 B、甲状腺表面光滑程度 C、甲状腺质地软硬 D、是否伴有甲亢 E、颈动脉搏动是否可及

8、颈静脉怒张不出现于 （ ） A、右心功能衰竭 B、心包积液 C、缩窄性心包炎 D、上腔静脉回流受阻 E、肝硬化

9、颈静脉怒张可见于 （ ） A、左心功能衰竭 B、心包积液 C、肝硬化门脉高压 D、高血压 E、主动脉瓣关闭不全

10、颈动脉搏动明显增强见于 （ ） A、二尖瓣关闭不全 B、主动脉瓣关闭不全 C、肺动脉瓣关闭不全 D、三尖瓣关闭不全 E、室间隔缺损

11、肝颈静脉回流征阳性见于 （ ） A、肝硬化 B、右心功能不全 C、急性肝炎 D、上腔静脉回流受阻 E、高血压

12、鉴别颈动脉与颈静脉搏动最关键的是 （ ） A、搏动的位置 B、搏动的范围 C、是否能够触及 D、是否能够看到 E、搏动的次数

13、气管向病侧移位可见于 （ ） A、大叶性肺炎 B、大量胸腔积液 C、气胸 D、一侧主支气管完全阻塞 E、肺气肿 14、气管向健侧移位可见于 （ ） A、大叶性肺炎 B、大量胸腔积液 C、粘连性胸膜炎 D、一侧主支气管完全阻塞 E、肺气肿

二、双项选择：

1、下列疾病中使气管移向健侧的有： （ ） A、肺不张 B、胸膜粘连 C、大量胸腔积液 D、单侧甲状腺肿大 E、一侧主支气管完全阻塞

2、甲状腺癌时甲状腺肿大的特点有 （ ） A、表面凸凹不平 B、质地坚韧有弹性 C、有压痛 D、常与周围组织发生粘连 E、常伴震颤

3、肝颈静脉回流征阳性可见于 （ ） A、右心衰 B、左心衰C、心包积液 D、肝硬化 E、肝炎

三、多项选择：

1、下列哪些病是引起气管移位的原因 （ ） A、肺不张 B、大量胸腔积液 C、肺广泛纤维化 D、肺内巨大肿瘤 E、大叶肺炎 2、颈静脉怒张见于下列哪些疾病 （ ） A、 右心衰 B、缩窄性心包炎 C、心包积液 D、上腔静脉阻塞综合征 E、下腔静脉阻塞综合征

四、填空题：

1、颈动脉搏动在安静下增强，多见于____________,_______________,____________。 2、气管移向患侧见于______________,_____________________。

五、名词解释：

1、颈前三角 2、Oliver氏征 3、颈静脉怒张

六、简答题：

1、试述甲状腺肿大的临床分度。

2、如何鉴别颈静脉搏动和颈动脉搏动？

参

一、单项选择：

1-5 BADDC 6-10 ABEBB 11-14 BBDB

二、双项选择：

1、CD 2、AD 3、AC

三、多项选择：

1、ABCD 2、ABCD

四、填空题：

1、主动脉瓣关闭不全，高血压，甲状腺机能亢进 2、肺不张，广泛肺纤维化

五、名词解释：

1、颈前三角：为胸锁乳突肌内缘，下颌骨下缘与前正中线间的区域。

2、Oliver氏征：主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩，瘤体膨大，将气管压向后下，因而每随心脏搏动，可触及气管向下曳动，称为Oliver氏征。

3、颈静脉怒张：正常人平卧去枕时颈静脉稍有充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内，但在坐位或半坐位时，其充盈程度超过正常范围，称为颈静脉怒张,见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征。

六、简答题：

1、试述甲状腺肿大的临床分度。

甲状腺肿大分三度:Ⅰ度：不能看出肿大但能触及者；Ⅱ度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌内；Ⅲ度：能看到肿大又能触及，并且超过胸锁乳突肌外缘。 2、如何鉴别颈静脉搏动和颈动脉搏动？

颈动脉搏动强而有力，为膨胀性，触诊搏动感明显；颈静脉搏动柔和，范围弥散，触诊无搏动感。

第五章 胸部

第一节 胸部的体表标志 第二节 胸壁、胸廓与乳房

一、 单项选择题：

1、骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于 （ ） A、肋骨骨折 B、肋软骨炎C、白血病D、肋间神经炎E、胸骨骨折

2、某患者胸廓前后径与横径之比为1：1，肋骨与脊柱夹角大于45度，应考虑为： （ ） A、 正常胸廓 B、桶状胸 C、漏斗胸 D、扁平胸 E、鸡胸

3、严重肺气肿时 （ ） A、胸廓前后径与左右径比例缩小 B、 胸廓前后径与左右径比例增大 C、肋间隙缩小 D、腹上角缩小 E、胸廓下口缩小

4、桶状胸见于 （ ） A、佝偻病 B、肺结核 C、肺不张 D、胸腔积液 E、肺气肿

5、某患者胸廓前后径不及横径1/2，应考虑为： （ ） A、 正常胸廓 B、桶状胸 C、漏斗胸 D、扁平胸 E、鸡胸

6、乳腺疾病可致哪组淋巴结肿大： （ ） A、 左锁骨上淋巴结 B、右锁骨上淋巴结 C、同侧腋窝淋巴结 D、滑车上淋巴结

7、乳房皮肤呈橘皮样外观，见于： （ ） A、乳腺癌 B、乳腺炎 C、乳腺纤维瘤D、乳腺增生

二、双项选择题：

1、肩胛下角位于： （ ） A、第七、八肋骨水平 B、肩岬线 C、后正中线E、第八胸椎水平

2、皮下气肿的典型特征有： （ ） A、揉面感B、捻发感（捻发音） C、击音D、握雪感

3、皮下气肿的形成原因有： （ ） A、气胸B、肺、气管、胸膜受损 C、局部产气杆菌感染D、局部厌氧菌感染

4、以下哪些情况会出现扁平胸： （ ） A、肺气肿B、矮胖体型者 C、瘦长体型者D、肺结核

三、多项选择题：

1、胸骨角的临床意义有： （ ） A、两侧分别与第二肋软骨相连 B、两侧分别与第二肋骨相连

C、上下纵膈分界D、第五胸椎水平E、支气管分叉

2、背部的有哪几个分区： （ ） A、肩胛区B、肩胛上区C、肩胛下区D、肩胛间区E、肩胛旁区

3、肺气肿时，胸廓的特征有： （ ） A、胸廓前后径与左右径比例缩小 B、 胸廓前后径与左右径比例增大 C、肋间隙增宽 D、腹上角增大 E、肋骨的斜度变大

4、佝偻病胸的表现有： （ ） A、串珠肋 B、鸡胸 C、漏斗胸 D、扁平胸 E、肋膈沟

四、填空题：

1、胸部指 和 的区域 2、胸骨角两侧分别与 连接 3、正常人腹上角的正常值为 。

4、上腔静脉梗阻时，胸壁静脉血流方向 ；下腔静脉梗阻时，胸壁静脉血流方向 。 5、成人胸廓前后径较左右径 ，两者的比例是 。

五、名词解释：

1、扁平胸 2、桶状胸

六、简答题：

简答脊柱畸形引起的胸廓变形有哪些？

七、论述题

试述乳房的检查方法。

参

一、单项选择：

1 、C 2 、B 3、 B 4 、E 5 、D 6、 C 7、 A

二、双项选择：

1、AE 2、BD 3、BC 4、CD

三、多项选择：

1、ACDE 2、ABCD 3、ACDE 4、ABCE

四、填空题：

1、颈部以下、腹部以上 2、第二肋软骨 3、70-110

4、自上而下，自下而上 5、短、1：1.5

ｏ

ｏ

五、名词解释：

1、扁平胸：胸廓呈扁平状，前后径不及左右径（横径）的一半。见于瘦长体型者，亦见于慢性消耗性疾病，如肺结核。 2、桶状胸：胸廓前后径增加，几乎与左右径相等，肋间隙增宽，腹上角增大，呈圆筒状。见于严重肺气肿病人，亦可见于老年人或矮胖体型者。

六、简答题：

简答脊柱畸形引起的胸廓变形有哪些？（主要参考中西医结合版教材） 答：严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸导致胸廓变形。

脊柱后凸畸形常发生在胸椎，俗称驼背。常见于胸椎结核、强直性脊柱炎、老年人、骨质软化症。

脊柱侧凸畸形时，外凸侧肩高，肋间隙增宽，而对侧肋间隙变窄，见于胸椎疾患、长期姿势不正或发育畸形。

七、论述题

试述乳房的检查方法。

答：1、准备工作：充足的光线，病人充分暴露，采取仰卧位或坐位，一般先视诊，然后触诊。

2、视诊主要观察乳房的对称性，外观，乳头情况以及腋窝和锁骨上窝的淋巴结情况。尤其要观察有无橘皮样改变，有无乳头回缩、溢液等。

3、触诊要注意顺序，先由健侧开始，检查左侧乳房时，从外上象限开始顺时针方向由浅入深直至四个象限检查完毕。以同样方法检查右侧乳房。触诊时注意乳房的硬度和弹性，压痛，包块的情况等 4、必要时穿刺或作红外扫描。

第三节 肺和胸膜

第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征

一、单项选择题：

1、儿童的主要呼吸类型是： （ ） A、胸腹联合呼吸，胸式呼吸为主 B、胸腹联合呼吸，腹式呼吸为主 C、胸式呼吸 D、腹式呼吸

2、成年男性的主要呼吸类型是： （ ） A、胸腹联合呼吸，胸式呼吸为主 B、胸腹联合呼吸，腹式呼吸为主 C、胸式呼吸 D、腹式呼吸

3、成年女性的主要呼吸类型是： （ ） A、胸腹联合呼吸，胸式呼吸为主 B、胸腹联合呼吸，腹式呼吸为主 C、胸式呼吸 D、腹式呼吸

4、三凹征见于： （ ） A、喉水肿 B、支气管哮喘 C、重症肺炎 D、大量胸腔积液

5、三凹征见于： （ ） A、混合性呼吸困难 B、呼气性呼吸困难 C、心源性呼吸困难 D、吸气性呼吸困难 6、呼气性呼吸困难见于： （ ） A、气管肿瘤 B、 支气管哮喘 C、重症肺炎 D、大量胸腔积液

7、吸气性呼吸困难最主要的特点是: （ ） A、鼻翼扇动 B、哮鸣音 C、三凹征 D、紫绀明显

8、呼气时间延长见于: （ ） A、严重肺炎 B、支气管哮喘 C、气管内异物 D、肺结核

9、大量胸腔积液临床上常表现为: （ ）

A、呼气性呼吸困难 B、混合性呼吸困难 C、吸气性呼吸困难 D、夜间阵发性呼吸困难 10、心源性呼吸困难的特点是: （ ） A、平卧时加重 B、平卧时减轻 C、与体位无关 D、与劳动无关

11、吸气性呼吸困难是由于： （ ） A、细支气管痉挛引起 B、肺部广泛病变所致 C、上呼吸道狭窄阻塞引起D、细支气管炎 E、肺结核

12、Kussmaul呼吸见于: （ ） A、有机磷中毒 B、巴比妥类药物中毒 C、濒死状态 D、糖尿病酮症酸中毒 13、Cheyne-stokes呼吸见于: （ ）

A、 糖尿病酮症酸中毒 B、 有机磷中毒 C、癔病 D、严重贫血

14、正常成人平静状态下，呼吸与脉搏之比是： （ ） A、1：4 B、 1：5 C、3：4 D、2：5

15、语音震颤增强可见于： （ ） A、肺气肿 B、气胸 C、肺实变 D、胸膜肥厚 E、胸腔积液

16、慢性阻塞性肺气肿时语音震颤的改变是： （ ） A、一侧增强 B、一侧减弱 C、双侧减弱 D、双侧增强 E、双侧正常 17、下列哪项语音震颤不增强： （ ） A、肺结核空洞 B、肺脓肿空洞 C、肺癌空洞 D、肺实变 E、肺气肿 18、胸膜摩擦感何时可以触及： （ ） A、吸气末 B、呼吸两相均可触及 C、呼气末 D、吸气初 E、呼气初 19、正常肺部的叩诊音是： （ ） A、鼓音 B、清音 C、浊音 D、实音

20、肺组织实变时叩诊音是： （ ） A、鼓音 B、清音 C、浊音 D、过清音

21、叩诊实质性脏器所产生的音响是: （ ） A、鼓音 B、清音 C、浊音 D、实音

22、肺气肿时肺部叩诊音是: （ ） A、鼓音 B、清音 C、浊音 D、过清音

23、Kronig峡是指： （ ） A、肺尖的宽度 B、肺尖的位置 C、肺下界的位置 D、肺下界移动度

24、肺下界降低见于： （ ） A、肺不张 B、肝脾肿大 C、大量腹水 D、气胸 E、肺气肿

25、患侧胸廓叩诊呈一致性鼓音见于: （ ） A、肺结核空洞 B、肺气肿 C、气胸 D、大量胸腔积液 E、胸膜肥厚 26、肺部叩诊呈空瓮音见于: （ ） A、张力性气胸 B、肺结核空洞 C、肺脓肿 D、癌性空洞 E、肺大泡 27、肺泡呼吸音减弱或消失见于: （ ） A、缺氧 B、酸中毒 C、发热 D、贫血 E、肺不张

28、两肺底湿啰音多见于； （ ） A、支气管扩张 B、肺淤血 C、支气管炎 D、吸入性肺炎 E、肺结核 29、急性肺水肿时可出现： （ ）

A、局限性小水泡音 B、喉部有痰鸣 C、双肺底湿啰音 D、局限性哮鸣音 E、两肺满布湿啰音 30、语音共振增强见于: （ ） A、肺气肿 B、肺实变 C、支气管阻塞 D、胸膜肥厚 E、气胸

31、两肺满布干啰音见于: （ ）

A、支气管异物 B、支气管肺炎 C、支气管扩张 D、支气管哮喘 E、支气管肺癌

32、检查发现某患者呼吸由浅慢逐渐变深快，然后由深快转为浅慢，随之出现短时暂停,周而复始,应诊断为: （ ）

A、间停呼吸B、叹息样呼吸 C、潮式呼吸D、库斯摩尔呼吸 E、胸部剧痛引起的抑制性呼吸

33、下述肺病中哪一种不会出现听觉语音减弱: （ ） A、阻塞性肺气肿 B、阻塞性肺不张 C、大叶性肺炎实变期 D、自发性气胸

34、两肺满布湿啰音常见于: （ ） A、支气管哮喘 B、大叶性肺炎 C、支气管肺癌 D、急性肺水肿 35、长期慢性咳嗽、咯血、咳大量脓痰见于： （ ） A、慢性支气管炎 B、支气管扩张 C、肺结核 D、肺癌

36、长期慢性咳嗽、咳痰，胸廓呈桶状见于： （ ） A、慢性支气管炎 B、肺气肿 C、肺结核 D、肺癌

二、双项选择题：

1、呼吸类型有： （ ） A、胸腹联合呼吸，胸式呼吸为主 B、胸腹联合呼吸，腹式呼吸为主 C、胸式呼吸 D、腹式呼吸

2、下列人群中，以胸腹联合呼吸，腹式呼吸为主的是： （ ） A、正常男性 B、正常女性 C、老年人 D、儿童

3、Kussmaul呼吸见于: （ ） A、有机磷中毒 B、尿毒症酸中毒 C、濒死状态 D、糖尿病酮症酸中毒

4、颅内压增高、药物中毒引起的呼吸抑制，会出现下列哪种呼吸情况： （ ） A、间停呼吸B、叹息样呼吸 C、潮式呼吸D、库斯摩尔呼吸 E、胸部剧痛引起的抑制性呼吸 5、触觉语颤产生的基本条件是： （ ） A、有声源 B、气管、支气管必须通畅 C、脏壁两层胸膜必须贴近D、脏壁两层胸膜分离

6、下列哪些疾病可引起语颤增强： （ ） A、肺气肿 B、阻塞性肺不张 C、压迫性肺不张 D、大叶性肺炎 E、胸膜炎

7、气管异物引起的呼吸困难常同时出现下列两种改变，即: （ ） A、肋间饱满 B、胸廓前后径增大C、肋间凹陷 D、呼气时间延长E、吸气时间延长

8、肺部叩诊鼓音主要见于： （ ） A、空洞型肺结核 B、胸膜腔积液 C、肺气肿D、大叶性肺炎E、张力性气胸

9、 肺尖部叩诊时，清音带缩小或消失常见于： （ ） A、肺气肿 B、气胸 C、肺大泡 D、肺结核 E、肺癌

10、呼吸过缓见于： （ ） A、肺炎 B、肋骨骨折 C、胸膜炎 D、深睡眠 E、颅内压增高

11、潮式呼吸常见于： （ ） A、剧烈运动 B、脑膜炎 C、巴比妥中毒 D、情绪激动 E、癔病

12、肺下界下降见于： （ ） A、气胸 B、腹腔内脏下垂 C、大量腹水 D、肺不张 E、肺气肿

三、多项选择题：

1、下列情况中，胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强的是： （ ） A、肺炎 B、肋骨骨折 C、胸膜炎 D、腹膜炎 E、胃肠胀气

2、下列情况中，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强的是： （ ） A、重症肺结核 B、肋间肌麻痹 C、肝脾极度肿大 D、腹膜炎 E、胃肠胀气

3、呼吸过速见于： （ ） A、肺炎 B、肋骨骨折 C、胸膜炎 D、甲亢 E、心力衰竭

4、呼吸过缓见于： （ ） A、肺炎 B、深睡眠C、颅内压增高D、吗啡中毒E、胸膜炎

5、以下哪些情况出现呼吸深快： （ ） A、剧烈运动B、深睡眠C、颅内压增高D、情绪激动E、呼吸性碱中毒

6、叹息样呼吸见于： （ ） A、代谢性酸中毒B、神经衰弱C、抑郁症患者D、精神紧张E、呼吸性碱中毒

7、以下影响语颤变化的因素是： （ ） A、产生语颤的必备条件B、胸壁的厚度C、音调高低D、发音强弱E、肺组织密度

8、下列哪些疾病可引起语颤增强： （ ） A、肺气肿 B、阻塞性肺不张 C、压迫性肺不张 D、大叶性肺炎 E、肺肿瘤所致空洞

9、下列哪些疾病可引起语颤减弱： （ ） A、肺气肿 B、阻塞性肺不张 C、压迫性肺不张 D、气胸或胸腔积液 E、胸壁皮下气肿

10、正常胸部的叩诊音有： （ ） A、清音 B、浊音 C、鼓音 D、过清音 E、实音

11、引起肺尖的宽度增宽叩呈鼓音或过清音的是： （ ） A、肺气肿 B、阻塞性肺不张 C、胸腔积液 D、气胸 E、肺尖部的肺大泡

12、引起肺尖的宽度变窄或消失的是： （ ） A、胸膜肥厚 B、肺尖肿瘤C、肺尖部的结核 D、肺纤维化 E、肺尖部的肺大泡

13、肺下界移动度减小见于： （ ） A、胸膜肥厚粘连 B、胸腔积液 C、气胸D、肺纤维化 E、肺不张

14、肺下界上升见于： （ ） A、肺不张 B、肝脾肿大 C、大量腹水 D、气胸 E、肺气肿

15、支气管呼吸音的听诊部位在： （ ） A、喉部 B、胸骨上窝 C、背部第6-7颈椎 D、第2、3胸椎附近 E、肩胛间区 16、支气管肺泡呼吸音的听诊部位在： （ ） A、胸骨角附近 B、肺尖前后 C、背部第6-7颈椎 D、第3、4胸椎附近 E、肩胛间区 17、支气管呼吸音的听诊特点有： （ ） A、类似ha音 B、呼气时相长 C、呼气时相强 D、呼气时相高 E、靠近气管音更响 18、肺泡呼吸音的听诊特点有： （ ） A、类似fu音 B、吸气时相长 C、呼气时相强 D、吸气时相高 E、在大部分肺野可听到 19、肺泡呼吸音减弱或消失见于: （ ） A、肋骨骨折 B、膈肌瘫痪 C、酸中毒 D、大量腹水 E、支气管狭窄

20、肺泡呼吸音增强见于: （ ） A、酸中毒 B、肋骨骨折 C、缺氧 D、发热 E、阻塞性肺气肿

21、引起异常支气管呼吸音的有： （ ） A、胸腔积液 B、气胸 C、肺实变 D、肺内大空洞 E、压迫性肺不张

22、下列属于湿啰音的特点的是： （ ） A、断续而短暂 B、一次常连续多个出现 C、部位恒定 D、吸气末明显E、性质不易变 23、下列属于干啰音的特点的是： （ ） A、持续时间短B、在瞬间数量可明显增加 C、部位不恒定 D、呼气时明显E、性质易变 24、下列属于湿啰音的是： （ ） A、哨笛音 B、大水泡音 C、鼾音 D、中湿啰音 E、小水泡音

25、肺部局限性湿啰音见于： （ ） A、支气管扩张 B、肺癌 C、肺炎 D、肺内大空洞 E、肺结核

26、双侧肺部干啰音见于： （ ） A、支气管肺炎 B、支气管哮喘 C、慢支 D、心源性哮喘 E、肺结核

27、语音共振减弱主要见于： （ ） A、胸膜高度增厚 B、阻塞性肺不张 C、肺气肿 D、肺结核空洞 E、气胸

28、左侧大量气胸时： （ ） A、左侧呼吸音增强 B、左胸叩诊呈过清音 C、气管移向右侧 D、右肺叩诊为清音 E、左侧呼吸动度减弱

四、填空题：

1、肺源性呼吸困难临床上分三型，分别是 、 、 。

2、肺部广泛病变使呼吸面积减少往往产生 性呼吸困难；小气道痉挛产生 困难；大气道阻塞产生 性呼吸困难。 3、正常成人静息状态下，呼吸频率为 。

4、呼吸过速是指呼吸频率 ，呼吸过缓是指呼吸频率 。 5、屏住呼吸，心包摩擦音 ，胸膜摩擦音 。 6、正常胸部的叩诊音有 、 、 、 。

性呼吸7、正常成年人肺尖的宽度为 、正常成年人肺下界的移动范围为 。 8、正常肺部的清音区如出现 、 、 、 时即为异常叩诊音。 9、、正常胸部可听到三种呼吸音，即 、 、 。 10、正常人支气管呼吸音的听诊部位有 ， ， ， 。 11、正常人支气管肺泡呼吸音的听诊部位有 ， ， ， 。 12、干啰音一般分为 和 两种。 13、湿啰音一般分为 、 、 。

14、肺气肿的叩诊音为 ，气胸的叩诊音为 。

五、名词解释：

1、吸气性呼吸困难2、呼气性呼吸困难3、三凹征4、Kussmaul呼吸5、潮式呼吸 6、间停呼吸7、啰音8、异常支气管呼吸音9、异常支气管肺泡呼吸音

六、简答题：

1、正常人体肺部叩诊可出现哪些叩诊音？各主要出现在何部位？ 2、简述正常人支气管呼吸音的发生机理及听诊部位。 3、何谓异常支气管呼吸音？常见的病因有哪些？ 4、肺泡呼吸音减弱或消失的临床意义怎样？ 5、简述湿啰音的发生机理及听诊特点。 6、简述干啰音的发生机理及听诊特点。 7、气胸的患者可能有哪些体征？ 8、胸腔积液患者可能有哪些体征？ 9、语颤增强及减弱的临床意义？

七、论述题

1、试述异常肺泡呼吸音的的类型及特点及意义。 2、试述啰音的临床意义。 3、试述大叶性肺炎的体征。

参

一、单项选择：

1-5 BBAAD 6-10 BCCBA 11-15 CDBAC 16-20CEBBC 21-25 DDAEC 26-30 AEBCB 31-35 DCCDB 36 B

二、双项选择：

1、AB 2、AD 3、BD 4、AC 5、BC 6、CD 7、CE 8、AE 9、DE 10、DE 11、BC 12、BE

三、多项选择：

1、ABC 2、CDE 3、ACDE 4、BCD 5、ADE 6、BCD 7、ABCDE 8、CDE 9、ABDE 10、ABCD 11ABCD 13、ABCDE 14、ABCD 15、ABC 16、ABDE 17、ABCDE 18、ABDE

19、ABDE 20、ACD 21、BDE 22、ABCDE 23、BCDE 24、BDE 25、ABCE 26、ABCD 27、ABCE 28、CDE

四、填空题：

1、吸气性、呼气性、混合性 2、呼气性、吸气性、混合性

、ADE 12、3、12-20次/分（西医七版）或12-22次/分（中医新世纪教材） 4、>20次/分 <12次/分 5、存在 、消失

6、清音、浊音、实音、鼓音 7、4-6cm 6-8cm

8、浊音、实音、鼓音、过清音

9、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音 10、喉部、胸骨上窝、背部第6-7颈椎、第1、2胸椎附近 11、胸骨角附近 肺尖前后 第3、4胸椎附近 肩胛间区 12、鼾音、哨笛音

13、大水泡音、中水泡音、小水泡音 14、过清音、鼓音

五、名词解释：

1、吸气性呼吸困难：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸机收缩，造成肺内负压极度增高，从而引

起三凹征，吸气时间延长，称之。常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物等。

2、呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，呼气时间延长，称之。常见于

支气管哮喘，阻塞性肺气肿。

3、三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸及收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上

窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。

4、Kussmaul呼吸：当严重代谢性酸中毒时，出现深而慢的呼吸。此因细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2进行代偿，

以调节细胞外酸碱平衡。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。

5、潮式呼吸：又称陈-施呼吸。呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快逐渐变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，又开始如上周期

性呼吸。常见于呼吸中枢严重受抑制，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如巴比妥中毒、糖尿病酮症酸中毒。

6、间停呼吸：又称比奥式呼吸，表现为规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸。常见于呼吸中枢严重受抑制，如脑炎、

脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如巴比妥中毒、糖尿病酮症酸中毒。程度比潮式呼吸严重。

7、啰音：呼吸音以外的附加音，有干啰音、湿啰音、捻发音。

8、异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音以外部位听到支气管呼吸音，或称管样呼吸音，多由肺组织实变、肺内大空洞、压迫

性肺不张引起。

9、异常支气管肺泡呼吸音：如在正常肺泡呼吸音以外部位听到支气管肺泡呼吸音，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期

或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。

六、简答题：

1、正常人体肺部叩诊可出现哪些叩诊音？各主要出现在何部位？

答：正常肺脏区域：清音，心肺交界的区域：浊音，心脏不被肺脏遮盖的区域：实音，左侧腋前线下方：胃泡鼓音区 2、简述正常人支气管呼吸音的发生机理及听诊部位。

答：支气管呼吸音机理：气体通过狭窄的声门及气管分叉处时产生的支气管湍流；

听诊部位：喉、胸骨上窝、背部 C6、7和T1、2两侧 3、何谓异常支气管呼吸音？常见的病因有哪些？

答：如在正常肺泡呼吸音以外部位听到支气管呼吸音，或称管样呼吸音，

多由肺组织实变、肺内大空洞、压迫性肺不张引起。 4、肺泡呼吸音减弱或消失的临床意义怎样？

答：胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈瘫痪、膈升高和膈痉挛等；支气管阻塞，

如慢性交气管炎、支气管狭窄等；压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。 5、简述湿啰音的发生机理及听诊特点。

答：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。湿啰音听诊时与吸气时或呼气终末较为明显，部位较恒定，性质不易变，中、小湿啰音可同时存在。 6、简述干啰音的发生机理及听诊特点。

答：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。咳嗽后可减轻或消失。干啰音听诊时呼气时明显，音调较高，强度和性质易改变，部位易变 7、气胸的患者可能有哪些体征？

答：少量胸腔积气者，常无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱；语音震颤及语音共振减弱或消失，

气管、心脏移向健侧；叩诊患侧呈鼓音，右侧气胸时肝浊音界下移；听诊患侧呼吸音减弱或消失。 8、胸腔积液患者可能有哪些体征？

答：视诊：肋间隙饱满，呼吸动度减弱，心尖搏动向健侧移位。触诊：气管被推向健侧，患侧语颤减弱或消失。叩诊：积液区叩呈

浊音，患侧心界多叩不出，积液量多时心界向健侧移位。听诊：积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失，液面上区域可听到病理性支气管呼吸音。 9、语颤增强及减弱的临床意义？

答：语音震颤减弱或消失，主要见于：①肺泡内含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸；

④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。语音震颤增强，主要见于：①肺实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；②肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等; ③压迫性肺不张。

七、论述题

1、试述异常肺泡呼吸音的的类型及特点及意义。 答：异常肺泡呼吸音有：

（1）、肺泡呼吸性减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。 ①、胸廓活动受限：如胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除等； ②、呼吸肌疾病：如重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高； ③、支气管阻塞：支气管狭窄、阻塞性肺气肿等； ④、压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等； ⑤、腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤；

（2）、肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功能增强，使肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速加快有关。

①、机体需氧量增加，引起呼吸深长或加快，如运动、发热或代谢亢进等； ②、缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等； ③、血液酸度增高，刺激呼吸中枢，如酸中毒等；

一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸疾病引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧代偿性增强。 （3）、呼吸音延长：

①、下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等； ②、肺组织弹性减弱，如慢阻肺等；

（4）、断续性呼吸音：肺内局部炎症或支气管狭窄，空气不能均匀进入肺泡内，如肺结核、肺炎等； （5）、粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄，见于支气管肺部炎症早期。 2、试述啰音的临床意义。

（1）、肺部局限湿啰音，提示该处局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等； （2）、两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎； （3）、两肺满布湿啰音，多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。 （4）、两侧肺部干啰音，常见于支气管哮喘、心源性哮喘、慢支等； （5）、局限性干啰音，常见于支气管内膜结核和肿瘤。 3、试述大叶性肺炎的体征。

答：大叶性肺炎的体征：患者呈急性热病容，颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩呈浊音，并可听及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可听及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，代之以湿性啰音，最后湿啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。

第五节 心脏检查

第六节 血管检查

第七节 循环系统常见疾病的主要症状和体征

一、单项选择题：

1、心前区隆起伴弥散性搏动于： （ ） A、左心室增大 B、肺动脉高压 C、右心室增大 D、大量心包积液 E、心包炎 2、心前区隆起主要见于： （ ）

A、先天性心脏病 B、肺源性心脏病 C、肥厚性心肌病 D、扩张性心肌病 E、心包积液 3、心尖搏动向左下移位见于： （ ） A、左心室增大 B、右心室增大 C、左心房增大 D、右心房增大 E、双心房增大 4、心尖搏动向左而不向下移位见于： （ ） A、左心室增大 B、右心室增大 C、左心房增大 D、右心房增大 E、双心房增大 5、当体位变动时，心尖搏动不移位，最可能的原因是： （ ） A、桶状胸 B、心包纵隔胸膜粘连 C、胸膜肥厚 D、扁平胸 E、心包积液 6、剑突下搏动常见于: （ ） A、右心室增大 B、左心室增大 C、心包积液 D、心包缩窄 E、肝硬化

7、心尖搏动强而有力呈抬举样见于: （ ） A、 右心室增大 B、左心室增大 C、剧烈运动 D、发热 E、贫血

8、心肺功能不全患者端坐呼吸此时体位应属 （ ） A、被动体位 B、自动体位 C、强迫体位 D、辗转体位

9、心尖区舒张期震颤提示: （ ）

A、二尖瓣关闭不全 B、二尖瓣狭窄 C、主动脉瓣关闭不全 D、主动脉瓣狭窄 E、三尖瓣狭窄 10、连续性震颤见于: （ ）

A、二尖瓣狭窄兼关闭不全 B、主动脉瓣狭窄兼关闭不全 C、动脉导管未闭 D、室间隔缺损 E、房间隔缺损

11、心包摩擦感最易触及的部位是: （ ） A、心尖区 B、剑突下 C、心脏裸区 D、心底部 E、胸骨左缘3、4肋间

12、反映心脏实际大小和形状的是: （ ） A、心脏裸区 B、心脏相对浊音界 C、心脏绝对浊音界 D、肺前界 E、肺下界 13、梨型心见于: （ ）

A、二尖瓣关闭不全 B、主动脉瓣关闭不全 C、二尖瓣狭窄 D、主动脉瓣狭窄 E、室间隔缺损 14、靴型心见于 : （ ）

A、二尖瓣关闭不全 B、主动脉瓣关闭不全 C、二尖瓣狭窄 D、房间隔缺损 E、室间隔缺损 15、取坐位叩诊心界，心影呈烧瓶样见于: （ ） A、扩张性心肌病 B、肥厚性心肌病 C、缩窄性心包炎 D、心肌炎 E、心包积液 16、第一心音主要组成成分是: （ ）

A、半月瓣开放的震动 B、房室瓣关闭的震动 C、血流冲击大血管的震动 D、乳头肌收缩的震动 E、心室肌收缩的震动

17、第二心音主要组成成分是: （ ）

A、房室瓣开放的震动 B、半月瓣关闭的震动 C、血流冲击心室壁的震动 D、心房肌的收缩 E、血流冲击腱索的震动

18、心音增强可见于： （ ） A、甲亢 B、心包炎 C、心肌炎 D、二尖瓣关闭不全

19、最易引起第一心音增强的疾病是: （ ）

A、主动脉瓣狭窄 B、主动脉瓣关闭不全 C、二尖瓣狭窄 D、二尖瓣关闭不全 E、室间隔缺损 20、引起主动脉瓣区第二心音增强的疾病是： （ ）

A、主动脉瓣狭窄 B、主动脉瓣关闭不全 C、二尖瓣狭窄 D、二尖瓣关闭不全 E、主动脉硬化 21、引起肺动脉瓣区第二心音增强的疾病是： （ ）

A、肺动脉瓣狭窄 B、肺动脉瓣关闭不全 C、二尖瓣狭窄 D、高血压 E、主动脉硬化 22、开瓣音提示： （ ） A、二尖瓣关闭不全 B、二尖瓣狭窄瓣叶硬化 C、二尖瓣狭窄兼关闭不全 D、二尖瓣狭窄瓣膜弹性尚好 E、二尖瓣狭窄兼主动脉瓣关闭不全

23、奔马律提示： （ ） A、心肌严重损害 B、心律不齐 C、心肌肥厚 D、心动过速 E、心腔扩大 24、诊断二尖瓣狭窄下列哪项最有意义： （ ）

A、心尖区第一心音增强 B、肺动脉瓣区第二心音增强 C、心腰部向外膨出 D、心尖区舒张期隆隆样杂音 E、心尖搏动向左移位

25、二尖瓣关闭不全的杂音性质为： （ ） A、机器样 B、吹风样 C、叹气样 D、隆隆样 E、鸟鸣样

26、室间隔缺损杂音听诊部位在： （ ）

A、心尖部 B、胸骨左缘第二肋间 C、 胸骨右缘第二肋间 D、胸骨左缘第三、四肋间 E、剑突上方 27、最易造成二尖瓣相对性狭窄的疾病是： （ ）

A、主动脉瓣关闭不全 B、主动脉瓣狭窄 C、扩张性心肌病 D、肥厚性心肌病 E、高血压病 28、水冲脉最常见于 ： （ ）

A、二尖瓣关闭不全 B、主动脉瓣关闭不全 C、肺动脉瓣关闭不全 D、三尖瓣关闭不全 E、室间隔缺损 29、重搏脉最常见于： （ ） A、高血压病 B、心肌病 C、伤寒病 D、心瓣膜病 E、肺心病

30、交替脉提示 ： （ ）

A、心房颤动 B、频发早搏 C、完全性传导阻滞 D、心功能衰竭 E、窦性心律不齐 31、奇脉可见于： （ ） A、主动脉瓣狭窄 B、高血压 C、肥厚性心肌病 D、缩窄性心包炎 E、右心衰 32、下列哪种疾病可有奇脉表现： （ ）

A、二尖瓣狭窄 B、心包积液 C、肥厚梗阻性心肌病 D、主动脉瓣关闭不全 E、右心衰 33、脉压增大可见于： （ ） A、主动脉瓣狭窄 B、休克 C、心包积液 D、严重贫血 E、右心衰

34、毛细血管搏动征最常见于： （ ）

A、甲状腺功能亢进 B、主动脉瓣狭窄 C、二尖瓣关闭不全 D、甲状腺功能减退 E、二尖瓣狭窄 35、周围血管征不包括： （ ） A、颈静脉怒张 B、颈动脉搏动增强 C、毛细血管搏动 D、水冲脉 E、击音 36、心包积液可表现出: （ ） A、交替脉 B、重搏脉 C、奇脉 D、水冲脉 E、短绌脉

37、心房颤动时可表现出: （ ） A、交替脉 B、重搏脉 C、奇脉 D、水冲脉 E、短绌脉

38、下列各项体征中支持肺动脉高压诊断的是: （ ） A、心尖部第一心音减弱 B、肺动脉瓣区第二心音减弱 C、肺动脉瓣区第二心音增强 D、心尖部舒张早期奔马律

二、双项选择题：

1、下列哪些疾病引起心前区隆起： （ ） A、法乐氏四联症 B、大量心包积液 C、心肌炎 D、心包炎

2、负性心尖搏动可见于： （ ） A、粘连性心包炎 B、结核性心包炎 C、重度左心室肥大 D、重度右心室肥大

3、剑突下搏动可见于： （ ） A、左心室肥大 B、右心室肥大 C、腹主动脉瘤 D、肝脏肿大

4、下列心前区震颤，发生于同一时期，具有共同机理的有： （ ） A、 二尖瓣狭窄 B、动脉导管末闭 C、肺动脉口狭窄D、主动脉口狭窄 E、皮下安置起搏器发放脉冲电流之震颤

5、叩诊心浊音界有哪两个： （ ） A、左界 B、右界 C、相对浊音界 D、绝对浊音界 E、上下界

6、第二心音主要组成成分是： （ ） A、三尖瓣 B、房室瓣C、二尖瓣 D、主动脉瓣 E、肺动脉瓣 7、下列配对哪两对不正确： （ ） A、左室肥大—抬举样心尖搏动 B、肺气肿—心尖搏动增强 C、心肌炎—弥散性心尖搏动 D、贫血—心尖搏动减弱

8、下列哪些是收缩期生理性杂音的特点： （ ） A、柔和，吹风样 B、一般为3/6级以下 C、沿血流方向传导较远而广 D、短促，有固定听诊区

9、毛细血管搏动征出现于： （ ） A、肺动脉瓣关闭不全 B、主动脉瓣关闭不全 C、甲亢 D、低血压 E、二尖瓣关闭不全

10、舒张期杂音可发生于： （ ） A、二尖瓣关闭不全 B、二尖瓣狭窄 C、主动脉瓣狭窄 D、主动脉瓣关闭不全 E、肺动脉瓣狭窄

11、下列那项体征是二尖瓣狭窄的表现： （ ） A、心尖部触及舒张期震颤 B、第一心音减弱 C、开瓣音 D、靴型心浊音界

12、属于右心功能不全的表现有： （ ） A、交替脉 B、下肢浮肿 C、肺湿啰音 D、肝肿大 E、心尖区舒张早期奔马律 13、二尖瓣狭窄引起大咯血的原因是： （ ）

A、肺淤血致肺泡壁毛细血管破裂 B、肺淤血致支气管内膜毛细血管破裂 C、支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂 D、急性肺水肿致肺泡毛细血管通透性增强

三、多项选择题：

1、下列哪些情况引起心前区隆起： （ ） A、法乐氏四联症 B、大量心包积液 C、肺动脉瓣狭窄 D、二尖瓣狭窄 2、下列哪些情况不易看见心尖搏动： （ ） A、吸气时 B、大量心包积液 C、胸壁肥厚 D、肺气肿 E、左侧胸腔积液 3、心尖搏动移位的病理因素有： （ ） A、心脏增大 B、胸部疾病 C、腹部疾病 D、纵隔因素 E、横隔因素 4、能引起心尖搏动增强的疾病有： （ ） A、甲亢 B、主动脉瓣关闭不全 C、重度贫血 D、发热 E、心包积液

5、心前区的其他搏动有： （ ）

A、胸骨左缘第2肋间隙搏动 B、胸骨右缘第2肋间隙搏动 C、胸骨左缘第3、4肋间隙搏动 D、剑突下搏动

6、按震颤发生的时期，可以分为： （ ） A、双期 B、连续性 C、收缩期 D、舒张期 E、全期

7、下列哪些是对心包摩擦感的正确描述： （ ）

A、在胸骨左缘第3、4肋间较易触及 B、在收缩期和舒张期都可以触及，但舒张期明显 C、坐位前倾位清楚 D、深呼气末更易触及 E、见于心包膜发生炎症时，心包腔内渗出液少时

8、下列哪些情况心浊音界难以叩出： （ ） A、肺气肿 B、肺实变 C、肺肿瘤 D、心包积液 E、纵隔淋巴结肿大

9、大量心包积液心外形的特点： （ ） A、心界向两侧扩大 B、坐位时心浊音界呈烧瓶形 C、仰卧位时心底部浊音界增宽

D、叩诊时相对浊音界与绝对浊音界非常清楚 E、以上均对

10、心脏的听诊内容包括： （ ） A、心率及心律 B、瓣膜听诊部位 C、心音 D、心包摩擦音 E、杂音

11、下列哪种疾病会出现第一心音亢进： （ ） A、高热 B、二尖辩狭窄C、肺动脉瓣狭窄D、完全性房室传导阻滞E、心肌梗塞 12、易造成肺动脉瓣第二心音增强的疾病有： （ ） A、二尖瓣狭窄B、二尖瓣关闭不全C、房间隔缺损D、室间隔缺损E、动脉导管未闭

13、第一心音增强可见于： （ ） A、大叶性肺炎稽留热时 B、甲状腺功能亢进症C、高血压病Ⅱ期 D、二尖瓣关闭不全时 E、二尖瓣狭窄时

14、主动脉瓣狭窄的杂音特点： （ ） A、粗糙的收缩期杂音 B、音势呈递增递减型 C、沿大血管向颈部传导 D、常伴有收缩期震颤 E、 主动脉第二心音亢进

15、二尖瓣狭窄的杂音特点： （ ） A、舒张中晚期杂音 B、音势呈递增型 C、低调隆隆样 D、心尖部S1亢进 E、常伴有舒张期震颤

16、下列对杂音的临床意义描述正确的是： （ ）

A、有杂音一定有心脏病 B、有心脏病一定有杂音 C、杂音和瓣膜病变关系密切 D、杂音有器质性与功能性 E、杂音有生理性与病理性

17、下列哪些是周围血管征的表现： （ ） A、颈静脉怒张 B、颈动脉搏动增强 C、毛细血管搏动 D、水冲脉 E、击音 18、能引起心绞痛的疾病有： （ ） A、二尖瓣关闭不全 B、主动脉瓣关闭不全 C、二尖瓣狭窄 D、主动脉瓣狭窄 E、冠状动脉粥样硬化

19、心功能不全引起呼吸困难的特点有： （ ） A、劳动时发生或加重 B、休息时缓解或减轻 C、仰卧位时加重 D、坐位时减轻 E、左侧卧位下肢垫高可减轻

20、心源性哮喘可见于： （ ） A、支气管哮喘B、高血压性心脏病C、冠心病 D、心肌炎 E、心肌病

四、填空题：

1、心尖搏动的正常位置在 ，搏动范围在 。

2、胸骨右缘第二肋间搏动提示 ；胸骨左缘第二肋间搏动提示 ；胸骨左缘第三、四肋间搏动提示 ；剑突下搏动（病理）提示 。

3、 胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤提示 ；胸骨左缘第二肋间触及收缩期震颤提

示 ；胸骨左缘第三、四肋间触及收缩期震颤提示 ；心尖区触及舒张期震颤提示 ；胸骨左缘第二肋间及其附近触及连续性震颤提示 。 4、 心脏触诊时，如能触及震颤则肯定心脏有 。

5、 心脏触诊时，如在 区触及 期震颤则肯定心脏有二尖瓣狭窄。 6、 按心脏震颤出现的时期，可分为 、 和 。 7、 梨形心指_____________________ ,常见于____________________。 8、 叩诊心浊音界的顺序是：____________________。

9、奔马律是 的体征，开瓣音提示 ，心包叩击音提示 。

10、典型的隆隆样杂音是 的特征性杂音；叹气样杂音是 的特征性杂音；喷射样杂音主要见于 。

11、一般情况下，二级以下的收缩期杂音多为 ，三级以上者多为 。 12、听诊第一心音最响的部位是 ，听诊第二心音最响的部位是 。 13、主动脉瓣第一听诊区位于 ，肺动脉瓣听诊区位于 。

14、1级高血压指收缩压 舒张压 。

15、当急性左心功能不全时产生 ，临床表现为 ，常咳 痰。

五、名词解释：

1、抬举样心尖搏动 2、负性心尖搏动 3、震颤 4、梨形心 5、靴形心 6、三角烧瓶心 7、脉搏短绌 8、大炮音 9、钟摆律或胎心律 10、奔马律 11、Graham-steell杂音

12、Austin-Flint杂音 13、开瓣音 14、奇脉 15、心包叩击音 16、水冲脉 17、毛细血管搏动征 18、交替脉 19、脉压

六、简答题：

1、 心脏视诊包括哪些内容？

2、 何谓心尖搏动？其正常位置及搏动范围如何？

3、 在临床上，导致心尖搏动移位的因素有哪些（分生理因素和病理因素）？ 4、 引起剑突下搏动的常见原因是什么？如何鉴别？ 5、 简述心前区震颤的临床意义。

6、 正常人体心脏叩诊可出现哪些叩诊音？各主要出现在何部位？ 7、 心脏听诊的内容有哪些？

8、 第一心音和第二心音是如何产生的？两者如何区别？ 9、 简述心包积液患者心浊音界的特征性表现。 10、 何谓心音？S2可分为哪几类？

11、 舒张早期奔马律的产生机理和临床意义怎样？ 12、 开瓣音是如何产生的？有何临床意义？ 13、 杂音的产生机制有哪些？

14、 器质性与功能性收缩期杂音如何鉴别？ 15、 试述奇脉的产生原理及临床意义。 16、 主动脉瓣关闭不全有哪些周围血管征？ 17、 左心功能不全可有哪些主要症状和体征？ 18、 右心功能不全可有哪些主要症状和体征？ 19、 周围血管征包括哪些？

20、 心脏瓣膜听诊区有哪些？分别在哪些部位？ 21、 房颤听诊的特征有哪些？

七、论述题：

1试述第一心音、第二心音强度改变的临床意义

2、试述心脏听诊中的舒张期额外心音中奔马律有哪些类型及其产生机理。 3、试述主动脉瓣关闭不全的体征

4、试述器质性二尖瓣狭窄的听诊特点。

参

一、单项选择：

1-5 DAABB 6-10 ABCBC 11-15 EBCBE 16-20 BBACE 21-25 CDADB 26-30 DABCD 31-35 DBDAA 36-38 CEC

二、双项选择：

1、AB 2、AD 3、BC 4、CD 5、CD 6、DE 7、BD 8、AD 9、BC 10、BD 11、AC 12、BD 13、AB

三、多项选择：

1、ABCD 2、BCDE 3、ABC 4、ABCD 5、ABCD 6、BCD 7、ACDE 8、ABCE 9、ABC 10、ABCDE 11、ABE 12、ACDE 13、ABCE 14、ABCD 15、ABCDE 16、CDE 17、BCDE 18、ABCDE 19、ABCDE 20、ABDE

四、填空题：

1、第5肋间隙左侧锁骨中线内缘0.5-1.0cm、2.0-2.5cm

2、主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张、肺动脉扩张或高压、房缺、右室肥大或腹主动脉肿瘤 3、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、室缺、二尖瓣狭窄、动脉导管未闭 4、器质性病变 5、二尖瓣、舒张期 6、连续性、舒张期、收缩期

7、左心房与肺动脉段均增大、二尖瓣狭窄 8、先左后右、自上而下、由外至内

9、心肌严重损害、狭窄的二尖瓣尚有弹性、缩窄性心包炎 10、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄 11、功能性、器质性 12、心尖部、心底部

13、胸骨右缘第2肋间隙、胸骨左缘第2肋间隙 14、140-159 mmHg、90-99mmHg

15、肺淤血、呼吸困难、粉红色泡沫样痰

五、名词解释：

1、抬举样心尖搏动：心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的可靠体征。

2、负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动，见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位也可引起负向心尖搏动。

3、震颤：心脏触诊时手掌感到的一种细微震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。见于某些先天性心血管疾病或狭窄性瓣膜病变导致的心脏器质性病变。

4、梨形心：心脏叩诊时，心脏相对音界呈现梨形，见于二尖瓣狭窄。系由于左心房与肺动脉段均增大，胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更加膨出导致。

5、靴形心：心脏叩诊时，心脏相对音界呈现靴形，见于主动脉瓣关闭不全。系由于左心室向左下增大，心腰似靴形。

6、三角烧瓶心：心脏叩诊时，心脏相对浊音界向两侧扩大，坐位时心界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽。见于心包积液。 7、脉搏短绌：心房颤动时，听诊检查发现脉率少于心率，称之。

8、大炮音：完全性房室传导阻滞时出现房室分离现象，如心房与心室同时收缩，则Sl极响亮，称为“大炮音”。

9、钟摆律或胎心律：在大面积急性心梗和重症心肌炎时，听诊心脏第一心音失去原有性质且明显减弱，第二心音也弱，两者极类似，心率增快时出现类似钟摆声，提示病情严重。

10、奔马律：由病理性S3和(或) S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通常称为奔马律。多见于心衰。

11、Graham-steell杂音：指由于肺动脉扩张导致相对性肺动脉瓣关闭不全所致的功能性杂音，常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。

12、Austin-Flint杂音：在较重度主动脉瓣关闭不全时，左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生的二尖瓣区舒张期杂音，称Austin－Flint杂音。

13、开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音，位于第二心音后0.07s，见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时。听诊特点为音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，在心尖内侧听诊较清楚。可作为二尖瓣分离术的重要参考条件。 14、奇脉：是指吸气时脉搏减弱或消失，见于心脏压塞或心包缩窄时。

15、心包叩击音：见于缩窄性心包炎,在S2后约0.09-0.12S出现的中频,较响而短促的额外心音。 16、水冲脉：脉搏骤起骤落,犹如潮水涨落,故名水冲脉.是由于周围血管扩张或存在分流,返流所致。

17、毛细血管搏动征：用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇粘膜,使局部发白,当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红,白交替改变即为毛细血管搏动症.见于主动脉关闭不全。

18、交替脉：节律规则且强弱交替的脉搏，为左室衰竭的重要体征之一。见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。

19、脉压：收缩压和舒张压之差称为脉压。

六、简答题：

1、心脏视诊包括哪些内容？

答：心前区隆起及凹陷、心尖搏动及心前区其他部位的异常搏动。 2、何谓心尖搏动？其正常位置及搏动范围如何？

答：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动。正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm，搏动范围为2.0-2.5cm

3、在临床上，导致心尖搏动移位的因素有哪些（分生理因素和病理因素）？

答：生理因素：体位改变、胖瘦、小儿、妊娠；病理因素：心脏原因：右心室扩大、左心室扩大、双心室扩大；心脏外原因：肺或胸腔变、腹部病变

4、引起剑突下搏动的常见原因是什么？如何鉴别？

答：剑突下搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。前者见于肺气肿患者或右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起。鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有二种；其一是患者深吸气后，搏动增强则为右室博动，减弱则为腹主动脉搏动。其二是用手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。 5、简述心前区震颤的临床意义。 答：

时 相 收缩期 部 位 胸骨右缘第二肋间 胸骨左缘第二肋间 胸骨左缘第3-4肋间 心尖区 常 见 疾 病 AS（主动脉瓣狭窄） PS（肺主动脉瓣狭窄） VSD（室间隔缺损） 重度MR（重度二尖瓣关闭不全） 舒张期 连续性 心尖区 胸骨左缘第二肋间 MS（二尖瓣狭窄） PDA（动脉导管未闭） 6、正常人体心脏叩诊可出现哪些叩诊音？各主要出现在何部位？ 答：实音：心脏不被肺脏遮盖的地方 浊音：心肺交界

7、心脏听诊的内容有哪些？

答：心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。 8、第一心音和第二心音是如何产生的？两者如何区别？ 答：第一心音与第二心音的产生及区别：

(1)第一心音的产生：心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。其他如半月瓣的开放也参与第一心音的形成。第二心音：主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。其他如房室瓣的开放也参与第二心音的形成。

（2）区别：第一心音听诊的特点：音调较低(55—58H2)；强度较响；性质较钝；历时较长(持续约0.1s)；与心尖搏动同时出现；心尖部听诊最清晰。 第二心音听诊的特点：音调较高(62H7)；强度较低；性质清脆；历时较短(0.08s)；在心尖搏动之后出现；心底部听诊最清楚。

9、简述心包积液患者心浊音界的特征性表现。

答：心浊音界可随着体位的改变而改变，坐位呈烧瓶心，卧位呈球形心 10、何谓心音？S2可分为哪几类？

答：如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时出现一个心音分成两个部分的现象，称为心音。S2可分为：生理、通常、固定和反常。

11、舒张早期奔马律的产生机理和临床意义怎样？

答：为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早时期，听诊时在S2之后，故通常称为舒张早期奔马律。舒张早期奔马律产生的机制一般认为是由于舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，故也称室性奔马律。 12、开瓣音是如何产生的？有何临床意义？

答：又称二尖瓣开放拍击音。它是在二尖瓣狭窄时，第二心音后(0.07s)出现的一个高调而清脆的额外音，开瓣音产生的机制是在舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。此音具有重要临床意义，见于二尖瓣狭窄为主的病变。常用来作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。听到开瓣音提示轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好。 13、杂音的产生机制有哪些？

答：机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致。血液流速增快、瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄、瓣膜关闭不全、心腔或大血管间有异常的通道、心腔内有漂浮物、血管腔扩大。 14、器质性与功能性收缩期杂音如何鉴别？ 答：、生理性与器质性收缩期杂音鉴别要点

鉴别要点 年龄 部位 性质 持续时间 强度 震颤 传导 生理性 儿童、青少年多见 肺动脉瓣区和（或）心尖区 柔和、吹风样 短促 ≤2/6级 无 局限 器质性 不定 不定 粗糙、吹风样、常呈高调 较长、常为全收缩期 常≥3/6级 3/6级以上可伴有震颤 沿血流方向传导较远而广 15、试述奇脉的产生原理及临床意义。

答：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象.见于：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞。 16、主动脉关闭不全有哪些周围血管征？

答：点头运动，颈动脉搏动，水冲脉，毛细血管搏动征，击音，杜氏双重杂音 17、左心功能不全可有哪些主要症状和体征？

答：症状：乏力，进行性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咯粉红色泡沫样痰。体征：1.视诊：紫绀，端坐呼吸，心尖搏动向左下移位。2.触诊：心尖搏动向左下移位，交替脉。3.叩诊：心浊音界向左下扩大。4.听诊：心率增快，心尖部第一心音减弱，P2亢进和，心尖部可有舒张期奔马律，双肺或双肺底可听到湿性啰音，肺水肿时，全肺可满布湿性啰音。 18、右心功能不全可有哪些主要症状和体征？

答：症状:腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。体征：1.视诊：紫绀颈静脉充盈或怒张，下垂性水肿。2.触诊：淤血性肝大，或心源性肝硬化，常伴有黄疸，腹水和肝功能损害；肝颈静脉回流征阳性3.叩诊：心界向左右扩大。4.听诊：可闻及右室舒张期奔马律；合并相对性三尖瓣关闭不全时，可在三尖瓣听诊区闻及吹风样收缩期杂音。 19、周围血管征包括哪些？

答：点头运动，颈动脉搏动增强，水冲脉，毛细血管搏动征，击音，杜氏双重杂音 20、心脏瓣膜听诊区有哪些？分别在哪些部位？

答：二尖瓣区：心尖部。肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3～4肋间。三尖瓣区：胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间 21、房颤听诊的特征有哪些？

答：临床听诊特点：a.心律绝对不齐；b.第一心音强弱不等；c.短绌脉。

七、论述题：

1、试述第一心音、第二心音强度改变的临床意义。 答：㈠第一心音、第二心音强度同时改变：

（1）增强：胸壁薄或心脏活动增强，如劳动、情绪激动、贫血、发热、甲亢等。

（2）减弱：①胸壁较厚如肥胖、胸壁水肿 ②心脏与胸壁的距离增加如左侧胸腔积液或积气、肺气肿、心包积液 ③甲减 ④心肌严重受损：如心肌炎、心肌病、心梗、心功能不全、休克

㈡第一心音强度改变：

增强：二尖瓣狭窄、完全性房室传导阻滞

减弱：二尖瓣关闭不全、心电图P-R间期延长、主动脉瓣关闭不全 ㈢第二心音强度改变：

增强：高血压、动脉粥样硬化、肺源性心脏病、左向右分流的先心病（如房缺、室缺、动脉导管未闭） 减弱：低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄

2、试述心脏听诊中的舒张期额外心音中奔马律有哪些类型及其产生机理。

答：奔马律按其出现时间的早晚不同可分为三种：舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律、重叠奔马律。舒张早期奔马律的发生机制一般认为是由于舒张期心室容量负荷过重、心肌张力及室壁顺应性减低，在舒张早期血液由心房快速流人心室时，引起心室壁振动而产生，故又称室性奔马律。舒张晚期奔马律它的产生是由于舒张末期左室压力增高，顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致，因而又称为房性奔马律。重叠奔马律又称舒张中期奔马律，当P—R间期延长、显著的心动过速（在120—130次/min以上）使舒张期缩短时，心室的快速充盈和心房收缩可同时发生．导致舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律两个额外心音互相重叠，故称重叠性奔马律。 3、试述主动脉瓣关闭不全的体征。

答：主动脉瓣关闭不全的体征：视诊 ①心尖搏动向左下移位；②颈动脉搏动增强；⑦随脉搏呈节律性点头运动，毛细血管搏动征阳性。触诊 ①心尖搏动向左下移位、呈抬举性；②水冲脉。叩诊 心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，心界呈靴形。听诊 主动脉瓣听诊区：①舒张期递减型叹气样或泼水样杂音，向心尖部传导；②主动脉瓣区第二心音(A2)减弱或消失。心尖部：①可有Austin—Flint(奥—弗)杂音，为舒张早、中期隆隆样杂音；②心尖部第—心音减弱。肱动脉或股动脉抢击音或杜氏双重杂音。 4、试述器质性二尖瓣狭窄的听诊特点。

答：器质性二尖瓣狭窄的听诊特点：心尖部：①舒张中、晚期先递减后递增型隆隆样杂音，局限不传导，运动后及左侧卧位呼气末时更明显。②第一心音亢进，呈拍击性。②可有二尖瓣开放拍击音。肺动脉瓣区：①Graham—Steell(格—斯)杂音，呈递减型吹风样舒张期杂音。②第二心音(P2)亢进。②P2。

第六章 腹部检查

一、单项选择题：

1、肋弓下缘的意义是 （ ）

A、标志肺下界及腹上界 B、 标志肝下缘及腹上界 C、 标志腹上界，用于肝脾测量 D、 标志膈的位置 2、大量腹水腹外形可呈 （ ） A、尖腹 B、蛙腹 C、舟状腹 D、板状腹 3、尖腹见于 （ ）

A、 大量腹水 B、结核性腹膜炎 C、恶病质 D、卵巢囊肿 4、右下腹膨隆最常见的原因是 （ ）

A、尿储留 B、右肾肿瘤 C、回盲部结核 D、肝癌

5、男性，23岁，饱餐后突发剧烈上腹痛，呈刀割样，板状腹。最可能的诊断是 （ ） A、急性胰腺炎 B、急性胆囊炎 C、急性胃炎 D、胃肠穿孔

6、上腹痛反复发作十年，多于春秋季发作，主要表现为空腹痛，进食后缓解。最可能的诊断是（ ） A、慢性胃炎 B、胃溃疡 C、十二指肠溃疡 D、慢性胆囊炎 7、剧烈腹痛伴血尿见于 （ ） A、肾炎 B、肾结石 C、肾肿瘤 D、膀胱炎

8、肝源性水肿的主要特点是 （ ）

A、多从下肢开始继之遍及全身 B、多从眼睑颜面开始 C、主要表现为腹水和踝部水肿 D、多有双上肢静脉压升高

9、上消化道出血最常见的原因是 （ ）

A、食道静脉曲张破裂 B、食管炎 C、急性胃黏膜病变 D、消化性溃疡 10、持续性隐血便最常见于 （ ） A、慢性胃炎 B、消化性溃疡 C、肠炎 D、胃癌

11、门脉高压所致腹壁静脉曲张，其血流方向为（ ） A、脐上下均为上行性 B、 脐上下均为下行性 C、与正常血流方向相同 D、脐上的向下、脐下的向上 12、提示机械性肠梗阻最有意义的体征是 （ ）

A、全腹膨隆 B、蠕动波 C、肠鸣音活跃 D、 全腹压痛 13、腹部触诊揉面感最常见于 （ ）

A、急性弥漫性腹膜炎 B、结核性腹膜炎 C、大量腹水 D、急性阑尾炎 14、板状腹最常见于 （ ）

A、急性胃肠穿孔 B、 结核性腹膜炎 C、癌性腹膜炎 D、 大量腹水 15、Courvoisier征见于 （ ） A、急性胆囊炎 B、胆石症 C、胆囊癌 D、胰头癌 16、转移性右下腹痛见于 （ ）

A、 急性胆囊炎 B、 急性阑尾炎 C、 急性膀胱炎 D、急性胃炎 17、脐周压痛常见于 （ ）

A、 急性胆囊炎 B、急性膀胱炎 C、小肠疾病 D、急性胃炎 18、下列哪一脏器触诊无须呼吸配合 （ ）

A、肝脏 B、胆囊 C、脾脏 D、膀胱 19、液波震颤阳性提示腹水量超过 （ ） A、500 ml B、1000 ml C、2000 ml D、3000 ml 20、振水音阳性提示 （ ） A、腹水 B、胃储留 C、肠梗阻 D、尿储留 21、肝浊音界消失可见于 （ ）

A、急性胃肠穿孔 B、肝硬化腹水 C、急性肝坏死 D、急性腹膜炎 22、肝浊音界下移见于 （ ） A、饱餐之后 B、大量腹水 C、肺气肿 D、肠梗阻 23、肝浊音界上移见于 （ ） A、肝癌 B、右下肺不张 C、肺气肿 D、肝硬化 24、移动性浊音阳性提示腹水量为大于 （ ）

A、200 ml B、500 ml C、1000 ml D、2000 ml 25、急性胃肠炎时 （ ）

A、肠鸣音减弱 B、肠鸣音活跃 C、肠鸣音亢进 D、肠鸣音消失 26、机械性肠梗阻时 （ ）

A、肠鸣音减弱 B、肠鸣音活跃 C、肠鸣音亢进 D、肠鸣音消失 27、麻痹性肠梗阻时 （ ）

A、肠鸣音减弱 B、肠鸣音活跃 C、肠鸣音亢进 D、肠鸣音消失 28、低血钾时 （ ）

A、肠鸣音减弱 B、肠鸣音活跃 C、肠鸣音亢进 D、肠鸣音消失

29、呕血伴脾大、腹壁静脉曲张首先考虑 （ ） A、肝硬化 B、肝癌 C、肝囊肿 D、肝脓肿

30、下列那项不正确 （ ） A、正常人肝脏可达右锁骨中线肋缘下1cm B、正常人肝脏可达剑突下3cm C、正常人脾脏肋缘下可摸到 D、正常人可能触及右肾下极

31、腹部皮肤出现紫纹主要见于 （ ） A、经产妇 B、长期大量腹水 C、肾上腺皮质功能亢进 D、重度水肿消退后

32、 腹部膨隆不见于 （ ）

A、脱水病人 B、气腹 C、腹水 D、肠胀气

33、 胃蠕动波主要见于 （ ） A、肠梗阻 B、胆道梗阻 C、贲门梗阻 D、 幽门梗阻

34、 腹部检查最主要的方法是 （ ） A、视诊 B、触诊 C、叩诊 D听诊

35、匙状指多见于 （ ）

A、先心病 B、支气管扩张 C、肝硬化 D、缺铁性贫血 36、指关节梭形畸形常见于 （ ）

A、尺神经损伤 B、进行性肌萎缩 C、麻风病 D、类风湿性关节炎

37、浮髌现象阳性提示 （ ） A、膝关节腔少量积液 B、膝关节腔大量积液 C、膝关节急性炎症 D、 膝关节半月板损伤

38、患者男性，34岁，在单位举行的篮球比赛中突然出现上腹部刀割样疼痛，向后背部放射，心电图检查未见异常，查体上腹部有压痛、肌紧张，有膈下游离气体，应考虑（ ） A、急性胰腺炎 B、消化性溃疡穿孔 C、心肌梗死 D、 阑尾炎

39、女，30岁，间断上腹痛4年，今日腹痛变为腹胀，伴呕吐，量大，呕吐物为宿食。查体上腹部有振水音，转动体位，症状不能缓解。最可能的诊断是（ ）

A、胃癌 B、消化性溃疡穿孔 C、消化性溃疡并幽门梗阻 D、 阑尾炎

40、一位因发热住院患者经检查发现存在以下问题，哪项最支持门脉高压（ ） A、脾大 B、肝大 C、食管下段静脉曲张 D、腹水

二、双项选择题：

1、腹部检查结果中属腹膜炎的主要表现有 （ ） A、腹痛 B、肝浊音界缩小 C、压痛阳性D、肠鸣音减弱E、反跳痛阳性

2、振水音的出现可见于 （ ） A、大量腹水 B、幽门梗阻 C 、胸腔积液 D、胃扩张E、肝硬化 3、 腹部触诊揉面感可见于 （ ） A、急性弥漫性腹膜炎 B、结核性腹膜炎 C、癌性腹膜炎 D、急性阑尾炎 E、急性胰腺炎

4、肝脏位置下移常见于 （ ） A、右侧胸腔大量积液B、严重右心功能不全C、肺气肿D、早期肝硬化E、膈疝 5、肝区叩击痛常见于 （ ） A、急性肝炎 B、肝硬化 C、肝囊肿 D、肝下垂 E、肝脓肿

三、多项选择题：

1、腹水的体征有 （ ） A、蛙状腹 B、振水音 C、舟状腹 D、移动性浊音 E、液波震颤 2、杵状指（趾）临床常见于 （ ） A、支气管扩张 B、先天性心脏病 C、肝硬化 D、支气管肺癌 E、风湿热

四、填空题:

1、临床上常将 、 、 称为腹膜刺激征。

2、大量腹水时，腹部视诊见 ，触诊见 ，叩诊见 。 3、匙状甲见于 ；杵状指见于 。 4、O型腿是指膝 翻，X型腿是膝 翻。

5、急性胆囊炎时 阳性，胰头癌时 阳性。 6、McBurney压痛点位于_________________；见于______________。

五、名词解释：

1、Murphy征 2、振水音 3、反跳痛 4、移动性浊音 5、Courvoisier征 6、板状腹 7、胃肠型

六、简答题：

1、腹部视诊包括哪些内容？

2、当检查触及肝脏时，应从哪些方面描述？

3、试述腹腔积液的体格检查方法及各种方法的敏感度。 4、脾脏肿大分为几度?如何分？ 5、腹部触诊包括哪些内容？ 6、触到腹部包块应注意什么？

七、论述题：

肝硬化失代偿期可能会出现哪些阳性体征？

参

一、单项选择题：

1～5 CBBCD 6～10 CBCDD 11～15 CBBAD 16～20 BCDDB 21～25 ACBCB 26～30 CDAAC 31～35 CADBD 36～40 DBBCC

二、双项选择题：

1、CD 2、BD 3、BC 4、AC 5、AE

三、多项选择题：

1、ADE 2、ABD

四、填空题:

1、压痛；反跳痛；肌紧张

2、蛙状腹；液波震颤；移动性浊音 3、缺铁性贫血；支气管扩张 4、内；外

5、Murphy征；Courvoisier征

6、脐与髂前上棘连线的中外三分之一；急性阑尾炎

五、名词解释：

1、Murphy征：医师用左手掌放在病人的右肋缘部，将左手拇指按压在右腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)。然后让病人缓慢深吸气，如在吸气过程中病人因疼痛而突然屏气，则称Murphy症阳性，此征见于急性胆囊炎。

2、振水音：病人取仰卧位，将听诊器放在上腹部，医师用弯曲的手指在病人上腹部作连续迅速的冲击动作，如能听到由胃内气体与液体相撞击而发生的声音，则称为震水音。多见于幽门梗阻。

3、反跳痛：在手指深压的基础上迅速将手抬起,并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情.表明局部有炎症病变向腹膜扩散。

4、移动性浊音：当腹腔内游离腹水在1000以上时,即可查出移动性浊音。

5、Courvoisier征：胰头癌压迫胆总管所产生的黄疸病人中，胆囊常显著肿大，但无压痛。

6、板状腹：如因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹。

7、胃肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠断饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃肠型。

六、简答题：

1、腹部视诊包括哪些内容？

答：腹部外形、静脉、皮疹、胃肠型及蠕动波、呼吸运动、色素、上腹部搏动、腹纹等。 2、当检查触及肝脏时，应从哪些方面描述？

答：肝脏触诊包括的内容有：大小、质地、边缘和表面形态、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。 3、试述腹腔积液的体格检查方法及各种方法的敏感度。

答：搔弹音可测出120ml的腹水；移动性浊音可测出1000ml的腹水，液波震颤可测出3000ml的腹水。 4、脾脏肿大分为几度?如何分？

答：肿大脾脏分为轻度、中度、高度三种程度。深吸气时．如果脾脏在肋缘下不超过2—3cm，称为轻度；自3cm至脐水平线，称中度肿大；超过脐水平线以下为高度肿大。 测甲乙线、甲丙线、丁戊线。 5、腹部触诊包括哪些内容？

答：腹壁紧张度、压痛及反跳痛、脏器的触诊、腹部包块、振水音、液波震颤。 6、触到腹部包块应注意什么？

答：与正常可触到的结构相区别。若为异常包块应注意部位，大小，形态，质地，压痛，搏动和移动度。

七、论述题：

肝硬化失代偿期可能会出现哪些阳性体征？

答：肝硬化失代偿期可能会出现以下阳性体征：肝病面容，皮肤巩膜黄染，面、颈和上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣，肝掌，男性常有乳房发育并伴压痛。肝脏由肿大而变小，质地变硬，表面不光滑。脾脏轻度至中度肿大，下肢常有浮肿。并出现门静脉高压的表现：腹水、侧支循环形成、脾肿大。

第七章 神经系统检查

一、单项选择题

1、锥体束损害的肌张力改变最正确的是 （ ）

A、 肌张力呈铅管样增高 B、肌张力呈齿轮样增高 C、肌张力呈折刀样增高 D、肌张力减弱 2、震颤麻痹的病人震颤特点为 （ ）

A、动作性震颤 B、静止性震颤 C、细微震颤 D、扑翼样震颤 3、检查感觉最应注意的是 （ ）

A、感觉障碍的程度 B、有无感觉异常 C、感觉障碍的部位 D、有无疼痛 4、随意运动障碍说明 （ ）

A、小脑受累 B、锥体外系受累 C、锥体束受累D、脊髓丘脑束受累 5、出现病理反射是由于 （ ）

A、脊髓反射弧的损害 B、锥体束损害 C、基底节损害 D、脑干网状结构损害

6、震颤麻痹病人的典型步态是 （ ） A、蹒跚步态 B、 慌张步态 C、醉酒步态 D、 剪刀步态

7、下列病理反射，哪项不是锥体束征 （ ）

A、巴彬斯基征(Babinski征) B、布鲁金斯基征(Brudzinski征) C、霍夫曼征(Hoffmann征) D、腱反射亢进

8、浅感觉不包括 （ ） A、痛觉 B、触觉 C、温度觉 D、位置觉

9、引起交叉性感觉障碍的病变部位在 （ ） A、内囊 B、脑干 C、脊髓 D、周围神经

10、肱三头肌反射中枢在 （ ） A、颈4～5 B、颈6～7 C、颈7～8 D、颈5～胸1

11、某患者男性，31岁，开窗熟睡，醒后出现口角向左歪斜，右侧额纹消失，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟浅，可能诊断（ ）

A、右侧中枢性面神经麻痹 B、右侧周围性面神经麻痹 C、左侧中枢性面神经麻痹 D、左侧周围性面神经麻

痹

12、分离性感觉障碍，病变部位可能在 （ ） A、周围神经 B、脊髓 C、脑干 D、内囊

13、对鉴别上、下运动神经元瘫痪没有意义的是 （ ） A、有无肌肉萎缩 B、肌力 C、病理反射 D、肌张力

14、锥体外病变可表现为 （ ） A、腱反射亢进B、静止性震颤 C、折刀样强直 D、肢体瘫痪 15、属于特殊感觉的是 （ ） A、痛觉 B、嗅觉 C、深感觉 D、复合感觉

二、双项选择题

1、神经反射检查中，属于深反射的有 （ ） A、提睾反射 B、腹壁反射C、跟腱反射D、桡骨膜反射 E、角膜反射

2、深反射的感受器常位于有 （ ） A、皮肤 B、粘膜 C、角膜 D、肌腱 E、骨膜

3、神经反射检查中，属锥体束征的有 （ ） A、Babinski征 B、Oppenheim征C、Kernig征 D、brudzinski征E、Lasegue征

三、多项选择题

1、肌张力减退见于 （ ） A、周围神经病 B、震颤麻痹C、脊髓灰质炎 D、小脑病变 E、脑风湿病

2、锥体束征包括 （ ） A、Hoffmann征 B、 Gonda征 C、 Gordon征 D、 Oppenheim征 E、 Kernig征

四、填空题

1、 体检时运动功能检查主要包括 、 、 、 、 五个方面。 2、 浅感觉检查包括 、 、 。

3、 下运动神经元瘫痪时，肌力 、肌张力 、腱反射 、病理反射 。 4、 不同部位损伤，瘫痪的表现不同，内囊损伤时出现 ；脊髓横贯伤多为 ； 5、 一侧脑干损伤常为 。

6、 锥体束损害时，膝反射 、病理征 、肌力 、肌张力 。 7、 蛛网膜下腔出血患者体检时应注意观察 、 、 ， 以上三项统称为 。 8、 检查脑梗塞患者受累肢体，其肌力 、肌张力 肌腱反射 、病理反射 。 9、 肌张力增高可分为 和 两类，其中因锥体束受损表现为 ；锥体外系受损表现为 。

10、做骨导气导比较试验时，正常人气导 骨导，神经性耳聋时气导 骨导。

五、名词解释

1、交叉性瘫痪 2、脑膜刺激征 3、中枢性面瘫 4、真性球麻痹

六、简答题

1、中枢性面瘫与周围性面瘫如何鉴别？

2、震颤可分为几种？各有何表现及临床意义？ 3、感觉功能检查包括哪些内容？

4、Babinski征的检查方法及临床意义是什么？ 5、肌力是如何分级的？

6、共济运动的检查方法有哪些？

七、论述题：

锥体束受损时可出现哪些病理反射？其阳性表现怎样？

参

一、单项选择题

1～5 CBCCB 6～10 BDDBC 11～15 BBBBB

二、双项选择题

1、CD 2、DE 3、AB

三、多项选择题

1、ABC 2、ABCD

四、填空题

1、随意运动；被动运动；不随意运动；共济运动；肌容积 2、痛觉；触觉；温度觉 3、减低；降低；消失；消失 4、三偏症；截瘫 5、交叉瘫

6、亢进；阳性；减低；增强

7、颈强直；克匿格症；布鲁津斯基症；脑膜刺激征 8、减低；增强；亢进；阳性

9、痉挛性；松驰性；痉挛性；松驰性 10、大于；大于

五、名词解释

1、交叉性瘫痪：为一侧脑干受损后，表现为病变同侧颅神经周围性瘫痪及对侧肢体的中枢性瘫痪。

2、脑膜刺激征：为脑膜受到刺激的体征，包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

3、中枢性面瘫：临床表现为病变对侧颜面下部肌肉麻痹，如鼻唇沟变浅、露齿时口角下垂、不能吹口哨和鼓腮等表现。常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等。

4、真性球麻痹:周围性延髓麻痹.一侧或双侧舌咽迷走神经或其核受损。

六、简答题

1、中枢性瘫痪与周围性瘫痪如何鉴别？

答：中枢性面瘫与周围性面瘫的区别：中枢性面瘫：为核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊或脑桥等）病变引起.主要临床表现为病变对侧颜面下部肌肉麻痹，如鼻唇沟变浅、露齿时口角下垂、不能吹口哨和鼓腮等。周围性面瘫：为面神经核或面神经受损引起的一侧面肌麻痹。临床表现为：同侧眼裂增大，不能皱眉、皱额、闭目、露齿、鼻唇沟变浅、露齿时口角下垂、不能吹口哨和鼓腮等。 2、震颤可分为几种？各有何表现及临床意义？

答：静止性震颤：震颤麻痹；动作性震颤：小脑疾患；老年性震颤：脑部供血不足；扑翼样震颤：肝性脑病；细震颤：甲亢。

3、感觉功能检查包括哪些内容？ 答：浅感觉、深感觉及复合感觉。

4、Babinski征的检查方法及临床意义是什么？

答：Babinski征: 检查方法同跖反射，用钝头竹签延足底外侧缘从下向上划向拇指端。阳性表现为拇指缓缓背

伸，其他四趾呈扇形展开，是锥体束损害的表现。 5、肌力是如何分级的？

答：肌力分级： 0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体在床面上可移动，但不能抬离床面。3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级：能做抗阻力动作，但较正常差。5级：正常分级。 6、共济运动的检查方法有哪些？

答：共济运动的检查包括：指鼻试验、对指试验、轮替动作、跟膝胫试验、闭目直立试验。

七、论述题：

锥体束受损时可出现哪些病理反射？其阳性表现怎样？ 答：锥体束受损可出现的病理反射：（1）上肢：Hoffmann征: 医师左手持病人腕关节上方，右手以中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为Hoffmann征阳性。(2)下肢：1．Babinski征: 检查方法同跖反射。阳性表现为拇指缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。2．Oppenheim征：医师用拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。3．Gordon征：检查时用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现同Babinski征4．chaddock征 用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节处为止。阳性表现为巴彬斯基征。5．Gonda征: 将手置于足外侧两趾背面，然后向跖面按压，数秒后突然松开，阳性表现同Babinski征。

第八章 心电图检查

一、单项选择

1、在心电图中，代表心房肌除极电变化的是（ ）

A、P波 B、P-R间期 C、QRS波群 D、S-T段 E、T波 2、诊断左心室肥大最主要的条件是（ ）

A、QRS波增宽 B、左室QRS电压增高 C、心电轴显著左偏 D、T波倒置明显 E、S-T段可抬高

3、变异型心绞痛发作时，心电图改变的特点（ ） A、心率减慢 B、 S-T段抬高 C、 S-T段下移 D、Q-T间期缩短 E、可出现一过性Q波 4、下列哪项反映心肌有损伤（ ）

A、过早搏动 B、心动过速 C、病理性Q波 D、 S-T段抬高 E、 T波倒置 5、下壁心肌梗塞定位时，应注意哪些导联（ ）

A、V1、V2、V3 B、V4、V5、V6 C、aVF D、aVL、V5 E、V7、V8、V9 6、下列哪个波形出现，对心肌坏死诊断最可靠（ ）

A、冠状T波 B、S-T段弓背向上抬高 C、T波高大 D、病理性Q波 E、R波增高 7、心肌梗塞图形发生在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，应诊断为（ ） A、前壁心肌梗塞 B、 前间壁心肌梗塞 C、 下壁心肌梗塞 D、正后壁心肌梗塞 E、高侧壁心肌梗塞

8、心肌梗塞图形发生在V1、V2、V3导联，应诊断为（ ）

A、前壁心肌梗塞 B、 前间壁心肌梗塞 C、 下壁心肌梗塞 D、正后壁心肌梗塞 E、高侧壁心肌梗塞

9、心肌梗塞图形发生在V3、V4、V5导联，应诊断为（ ）

A、前壁心肌梗塞 B、 前间壁心肌梗塞 C、 下壁心肌梗塞 D、正后壁心肌梗塞 E、高侧壁心肌梗塞 10、心肌梗塞的基本图形有（ ）

A、冠状T波 B、S-T段弓背向上抬高 C、T波高大 D、S波加深 E、R波增高 11、诊断窦性P波的条件（ ）

A、Ⅰ、Ⅱ、aVR均直立 B、Ⅰ、Ⅱ倒置，aVR直立 C、 Ⅰ、Ⅱ直立，aVR倒置 D、 Ⅰ、Ⅱ直立，VL倒置

E、 Ⅰ、Ⅱ倒置,aVR倒置

12、下列哪项诊断窦性心律最可靠（ ）

A、PⅡ直立，PaVR倒置 B、频率60-100次/分 C、P-R间期0.12-0.20秒 D、P-P间隔之差小于0.16秒 E、QRS间期小于0.10秒

13、下列哪项属于被动性异位心律失常（ ）

A、房性早搏 B、阵发性心动过速 C、交界性逸搏心律 D、心房颤动 E、心室颤动 14、诊断室性心动过速心电图最特异的表现是（ ） A、心室率大于150次/分 B、P-P匀齐 C、R-R匀齐 D、QRS间期增宽 E、心室夺获和室性融合波 15、心房颤动的心电图表现（ ）

A、P波消失，出现f波，房率350-600次/分 B、P波消失，出现F波,房率250-350次/分 C、P波高尖，电压超过0.25mV D、P波增宽，时间超过0.12秒 E、P-R间期延长，时间超过0.12秒

16、心电图诊断度房室传导阻滞主要依据（ ）

A、P-P匀齐 B、部分P波后无QRS波 C、R-R匀齐 D、P-R间期恒定 E、P-R间期大于等于0.12秒

17、二度一型房室传导阻滞的典型心电图特点（ ）

A、P-R间期进行性缩短 B、P-R间期进行性延长 C、P-R间期恒定不变 D、R-R间期进行性延长 E、P-R间期进行性延长伴QRS脱落 18二度二型房室传导阻滞的典型心电图特点（ ）

A、P-R间期正常，R-R间期逐渐延长 B、P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短 C、P-R间期固定，P波有规律出现，QRS波有规律脱落 D、P波消失，QRS波有规律出现 E、P-P间隔大于R-R间隔，P波与QRS波无固定关系

19、心电图上P波与QRS波无关，心室率38次/分，律齐，诊断可考虑（ ） A、窦性心动过缓 B、二度二型房室传导阻滞 C、交界区心律 D、完全性房室传导阻滞 E、一度房室传导阻滞 20、心电图检查具有决定性诊断意义的是（ ）

A、心房、心室肥大 B、心肌、心包疾病、冠心病 C、药物对心肌的影响 D、电解质紊乱 E、心律失常和急性心肌梗塞

二、双项选择题：

1、以下那些选项符合房颤的ECG特点 ：（ ） A、心房频率在250～350次∕分 B、p波消失，代之一系列不规则的锯齿样波形 C、心室律绝对不齐 D、心室率在250～350次∕分 2、以下哪些选项符合左室肥大的ECG特点 ：（ ）

A、Rv5>2、5mv B、出现宽大畸形的QRS波 C、 Rv5+Sv1<3、5mv D、Rv5+Sv1>4、0mv 3、以下哪些选项不符合室性期前收缩的ECG特点 ：（ ）

A、期前出现的QRS—T前无相关P波。 B、提前出现宽大畸形的QRS波。 C、T波方向多与QRS的主波方向一致。 D、代偿间期不完全。

三、多项选择题：

1、心电图的阅读分析方法是：（ ） A、大致浏览，排除各种伪差

B、根据P波在各导联的形状，确定其心律

C、测定P-P或R-R间隔，找出房律与室律的关系，并测定心率

D、观察各导联的P波，QRS波群，ST段和T波的性态、方向、时间和振幅 E、测定心电轴

2、急性心肌梗死心电图基本图形有：（ ）

A、缺血型表现T波倒置 B、损伤型改变ST段抬高 C、坏死型改变异常Q波 D、宽大畸形QRS波 E、U波出现

3、正常心室除极波形在不同导联上可能呈现（ ）

A、ＲＳ 波群 B、ｑＲ波群 C、Ｒｓ波群 D、单一的Ｒ 波 E、Ｑｒ或ＱＳ波群

四、名词解释：

1、冠状T 2、PR间期 3、逆行P波 4、肺型P波

五、简答题：

1、心肌梗塞时,心电图上可先后出现哪些特征性改变? 2、左心房肥大的心电图表现是什么? 3、右心房肥大的心电图表现是什么?

4、试述心房颤动的听诊特点及心电图表现？ 5、室性早搏的心电图特点？ 6、左心室肥大的心电图特点？

参

一、单项选择

1～5 ABBDC 6～10 DCBAB 11～15 CACDA 16～20 EECDE

二、双项选择题：

1～3 BC AD CD

三、多项选择题：

1 ABCDE 2 ABC 3 ABCDE

四、名词解释：

1、冠状T：倒置的T波，双肢对称。见于心肌缺血。

2、 PR间期：从P波的起点到QRS波的起点，代表心房开始除极到心室开始除极的时间。正常范围为0.12～0.20s 3、逆行P波：指P波与正常的窦性P波的方向相反，见于房室交界区的异位心律。

4、肺型P波：指Ｐ波尖而高耸其振幅大于0.25ｍｖ，以Ⅱ Ⅲ ａＶＦ导联表现最为突出，常见于肺心病。

五、简答题：

1、心肌梗塞时，随着时间的推移，可先后出现心肌缺血型即T波的改变、心肌损伤即ST段的偏移、心肌坏死即病理性Q波的出现。 2、Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，≥0.12秒；P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大峰间距大于0.04秒；“二尖瓣型P波”；V1导联中P波电压算术和＞0.2mV，呈双向波，终末负向部分明显增宽，V1导联中P波终末电势(Ptfv1),≤-0.04mm*s. 3、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波高尖，电压≥0.25mV,“肺型P波”，V1、 V2导联P波多高尖

耸立少数低平或倒置，P波直立时，电压≥0.15mV，P波双向，电压算术和≥0.20mV，P波时间正常，0.12～0.20s。

4、临床听诊特点：a.心律绝对不齐；b.第一心音强弱不等；c.短绌脉。心电图表现:① P波消失，代之以完全无规则的f波，频率350~600次/分，以V1导联最明显；②QRS波形基本正常③RR间距完全不等。

5、室性早博的心电图特点：提早出现一个增宽变形的QRS—T波群，QRS时限常＞0．12s，T波方向多与主波相反，有完全性代偿间歇，早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P—P间隔的二倍)，早博的QRS波前无P波。

6、 左心室肥大的心电图特点：1．左室高电压的表现：V5的R波＞2．5mV或V5的R波十V1的S波＞4．omV(男性)或＞3．5mV(女性); I 导联的R波＞1．5mV，aVL的R波＞1.2mV，aVF的R波＞2．0mV2．额面心电轴左偏，但一般不超过一30。3．QRS总时间＞o．10s(一般不超过o。lls)。 4．继发性sT—T改变，心电图表现为在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，同时可伴有ST段呈缺血型压低达0．05mV以上

第九章 实验室检查

一、单项选择题：

1、血液中非结合胆红素明显升高见于（ ）

A、溶血性贫血 B、急性肝炎 C、胆总管结石 D、胰头癌 E、胆囊结石 2、血液中结合胆红素明显升高见于（ ）

A、溶血性贫血 B、急性肝炎 C、胆囊结石 D、胆总管结石 E、胆囊炎 3、以血红蛋白为标准判断成年女性贫血的血红蛋白含量应低于（ ） A、120 g/L B、110g/L C、105 g/L D、100 g/L E、130 g/L 4、下列哪种疾病可引起红细胞及血红蛋白含量相对性增多（ ）

A、大面积烧伤 B、先心病 C、阻塞性肺气肿 D、肾癌 E、真性红细胞增多症 5、某患者MCV 75 ， MCH25，MCHC280，应属于哪种类型的贫血 （ ） A、大细胞性贫血 B、正常细胞性贫血 C、小细胞低色素性贫血 D、小细胞性贫血 E、 低色素性贫血

6、再生障碍性贫血属于哪种类型的贫血（ ）

A、大细胞性贫血 B、正常细胞性贫血 C、小细胞低色素性贫血 D、小细胞性贫血 E、低色素性贫血 7、酸溶血试验阳性见于（ ）

A、巨幼细胞性贫血 B、自身免疫性溶血性贫血 C、遗传性球形红细胞增多症 D、再生障碍性贫血 E、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 8、中性粒细胞核发生中度左移判断标准为（ ）

A、杆状核粒细胞大于0、06 B、杆状核粒细胞大于0、10 C、杆状核粒细胞大于0、15 D、杆状核粒细胞大于0、20 E、杆状核粒细胞大于0、25 9、确诊溶血性贫血最直接而确实的证据为（ ）

A、网织红细胞计数0、08 B、用Cr标记红细胞测定红细胞半衰期 C、血涂片RBC破裂征象 D、血浆乳酸脱氢酶活性增高 E、酱油色尿 10、通常作为判断贫血治疗效果和治疗性试验的指标是（ ） A、RBC B、Hb C、Ret D、Hct E、ESR 11、下列检查中哪项对于诊断血友病最有意义（ ）

A、CT B、APTT C、PT D、CRT E、BT 12、24小时尿量小于400ML，见于下列哪种情况（ ）

A、急性肾小球肾炎 B、尿崩症C、糖尿病D、甲状旁腺功能亢进 E、慢性肾小管功能衰竭 13、多尿是指24小时尿量多于( )

A、1500mL B、2000mL C、2500mL D、3000mL E、3500Ml 14、镜下血尿是指尿中红细胞数大于( )

A、3个/HP B、5个/HP C、8个/HP D、10个/HP E、20个/HP 15、正常尿液中偶见( )

A、透明管型 B、脂肪管型 C、颗粒管型 D、白细胞管型 E、腊样管型 16、患者黄疸，白天睡醒后出现酱油色尿，尿胆红素阴性见于( )

A、阵发性睡眠性血红蛋白尿 B、蚕豆病 C、胆道阻塞 D、遗传性球形红细胞增多症 E、自身免疫性溶血性贫血

17、患者尿常规检查结果为尿糖（++），血糖4.0 mmol/L，由下列哪种疾病引起( )

A、甲亢 B、糖尿病 C、肝硬化 D、家族性糖尿病 E、Cushing综合征 18、患者尿常规检查结果为尿糖（+），尿量3000 mL/24h，比重1、040，是由于下列哪种疾病引起( ) A、急性肾小球肾炎 B、慢性肾功能衰竭 C、甲亢引起糖尿 D、糖尿病 E、尿崩症 19、若尿糖定性试验为阳性，血糖浓度至少应超过( )

A、10.88 mmol/L B、9.88mmol/L C、8.88 mmol/L D、7.88 mmol/L E、6.88 mmol/L

20、下列疾病出现血糖增高伴尿糖，但应除外的情况是( )

A、糖尿病 B、急性心肌梗塞 C、肢端肥大症 D、颅脑外伤 E、肾病综合症 21、患者酗酒后，上腹部绞痛10小时，测定哪项检查对急性胰腺炎最有诊断意义( )

A、血清淀粉酶 B、尿淀粉酶 C、尿沉渣查红细胞形态 D、尿酮体 E、尿糖 22、患者上腹部绞痛20小时，测定哪项检查对急性胰腺炎最有诊断意义( )

A、血清淀粉酶 B、尿淀粉酶 C、尿沉渣查结晶 D、尿蛋白 E、尿沉渣查红细胞形态 23、下列泌尿系统疾病中无管型尿的是( )

A、急性肾小球肾炎 B、慢性肾小球肾炎 C、肾病综合症 D、急性肾盂肾炎 E、急性膀胱炎

24、无尿或尿闭是指24小时尿量小于( )

A、300 mL B、200mL C、100 mL D、50 mL E、20mL 25、哪种管型对急性肾小球肾炎的诊断价值最大( )

A、透明管型 B、颗粒管型 C、蜡样管型 D、红细胞管型 E、白细胞管型 26、急性肾小球肾炎时，能较早反映肾小求滤过受损程度的指标是( )

A、血清尿素氮 B、血清肌酐 C、自由水清除率 D、内生肌酐清除率 E、血清尿酸 27、肾病患者内生肌酐清除率为40 mL/min，应选择的治疗方案是( ) A、噻嗪类利尿剂 B、蛋白质摄入 C、人工透析 D、应用袢利尿剂 E、实施肾移植手术

28、内生肌酐清除率用于初步估价肾功能的损害程度，当其为20-11mL/min时，肾功能为( ) A、轻度损害 B、重度损害 C、早期肾功能衰竭 D、晚期肾功能衰竭 E、终末期肾功能衰竭

29、判断急性肾功能衰竭的早期诊断和病情变化的敏感指标是( ) A、Ccr B、BUN C、Cr D、Ch2O E、CO2-CP

30、慢性肾炎患者检测结果：Ccr为40mL/min、Cr为200umol/L、BUN为10mmol/L，肾功能状态为( ) A、 肾功能轻度受损 B、肾功能衰竭失代偿期 C、尿毒症期 D、尿毒症前期 E、肾功能正常

31、能够反映肾近曲小管功能的项目是( )

A、二氧化碳结合力测定 B、尿浓缩稀释试验 C、血清尿素氮测定 D、酚红排泌试验 E、内生肌酐清除率测定

32、血清白蛋白减少，球蛋白增多最主要见于( )

A、急性肝炎 B、肾病综合征 C、急性肾小球肾炎 D、肝硬化 E、胆囊炎 33、下列哪项检查对肝硬化诊断最有意义( )

A、转氨酶测定 B、碱性磷酸酶测定 C、甲胎蛋白测定 D、胆红素测定 E、白/球蛋白测定

34、白蛋白减少到何值以下易产生腹水( )

A、 10g/L B、20 g/L C、25 g/L D、30g/L E、50g/L 35、肝硬化肝实质损害的最主要依据是( )

A、血氨升高 B、胆固醇减低 C、胆红素升高 D、白蛋白减少及凝血酶原时间延长 E、甲胎蛋白升高

36、用定量法测定AFP时，其值高于多少即可诊断为原发性肝癌( )

A、大于25μg/L B、大于50μg/L C、大于100μg/L D、大于300μg/ E、大于500μg/L 37、甲胎蛋白明显升高，对下列哪一疾病最有诊断意义( ) A、慢性活动性肝炎 B、原发性肝癌 C、肝转移癌 D、原发性肝内胆管细胞癌 E、肝硬化 38、肝细胞性黄疸时，不正确的是( )

A、总胆红素增高 B、结合胆红素增高 C结合胆红素/总胆红素大于35% D、尿内尿胆原增高 E、尿内胆红素阴性 39、在肝功能检测指标中，哪种酶最敏感( )

A、ALT B、AST C、ALP D、γ-GT E、LDH 40、下列哪种酶在心肌细胞含量最高( )

A、 ALT B、AST C、ALP D、γ-GT E、LDH 41、急性病毒性肝炎首选检测的酶是( )

A、转氨酶 B、碱性磷酸酶 C、单胺氧化酶 D、乳酸脱氢酶 E、肌酸激酶 42、碱性磷酸酶明显升高最常见于( )

A、溶血性黄疸 B、肝细胞性黄疸 C、阻塞性黄疸 D、急性肝炎 E、慢性肝炎 43、HBsAg (+) , HBeAg (+),说明此病人( )

A、无传染性 B、具有免疫力 C、病情比较稳定 D、乙型肝炎恢复期 E、具有传染性 44、下列哪项情况说明乙肝已恢复( )

A、 HBsAg (+) B、抗-HBs（+） C、 HBeAg (+) D、抗- HBe（+） E、抗-HBc（+） 45、下列关于脑脊液检查适应症中，应除外的情况是( )

A、疑有颅内出血 B、有脑膜刺激症 C、疑有脑膜白血病 D、颅内压明显升高 E、剧烈头痛而原因不明者

46、穿刺抽取脑脊液最初数滴为血性，随后逐渐转清，离心后上清液无色透明，属于( ) A、脑出血 B、蛛网膜下腔出血 C、陈旧性脑出血 D、蛛网膜下腔梗阻 E、穿刺损伤出血

47、脑脊液外观乳白色，静置1-2小时出现凝快，见于( ) A、脊髓肿瘤 B、蛛网膜下腔陈旧性出血 C、化脓性脑膜炎 D、 绿脓杆菌感染所致脑膜炎 E、结核性脑膜炎

48、脑脊液静置12-24小时后在液面上形成纤细的薄膜，是下列哪种疾病的特征( ) A、化脓性脑膜炎 B、脑膜白血病 C、病毒性脑膜炎 D、结核性脑膜炎 E、乙型脑炎

49、患者脑脊液检查结果是：蛋白质定性（++），定量10 g/L，氯化物为50 mmol/L，葡萄糖为2、0 mmol/L，可能的诊断是( )

A、乙脑 B、化脓性脑膜炎 C、病毒性脑膜炎 D、脑膜白血病 E、结核性脑膜炎 50、患者脑脊液检查结果是：蛋白质定性（+++），定量50 g/L，氯化物为110 mmol/L，葡萄糖为0 mmol/L，可能的诊断是( )

A、乙脑 B、化脓性脑膜炎 C、病毒性脑膜炎 D、脑膜白血病 E、结核性脑膜炎 51、不符和渗出液者为( )

A、穿刺液自凝 B、外观混浊 C、比重大于1、018

6

D、粘蛋白定性试验（-） E、细胞数超过500×10/L 52、以下符合渗出液的是( )

6

A、淡黄色透明 B、比重小于1、018 C、细胞数低于500×10/L D、粘蛋白定性试验（-） E、放置后自凝 53、腹腔渗出液见于以下哪种疾病( )

A、结核性腹膜炎 B、慢性心功能不全 C、重度营养不良 D、肾病综合征 E、肝硬化 54、隐匿性糖尿病患者，常需做的实验室检查是( )

A、葡萄糖耐量试验 B、 空腹血糖测定 C、尿糖测定 D、胰岛素C肽测定 E、肾功能测定

55、肉眼血尿是指1000ml尿中至少含有( ) A、lml血 B、2ml 血 C、3m1血 D、5ml血 E、6 ml血

56、漏出液的特点是( ) A、混浊 B、能自凝 C、比重高 D、透明或微混 D、血性 57、 男性成人血红蛋白正常值是( ) A、80~110g/L B、100~120g/L C、120~160g/L D、160~180g/

二、双项选择题：

1、下列配对哪两对不正确( ) A、尿液呈深黄色—阻塞性黄疸 B、洗肉水样－血红蛋白尿 C、尿液呈透明的淡黄色－正常人 D、 乳白色—泌尿系感染 E、脓尿—泌尿系感染

2、下列哪些是用来检验肾小球的滤过功能( ) A、昼夜尿比重实验 B、酚红排泌实验 C、血清尿素氮 D、内生肌酐清除率 E、尿β2—微球蛋白测定

3、尿中胆红素阳性可见于( )

A、溶血性黄疸 B、阻塞性黄疸 C、先天性黄疸 D、肝细胞性黄疸 E、新生儿黄疸 4、巨幼红细胞性贫血形成的原因包括( )

A、维生素B12缺乏 B、缺乏铁剂 C、缺乏叶酸 D、骨髓功能抑制 E、机体慢性缺氧

5、属生理性多尿的可见于( )

A、应用利尿剂 B、大量饮水 C、引用大量咖啡 D、尿崩症 E、服用氨茶碱 6、红细胞计数减少的因素有( ) A、肺心病 B、慢性失血 C、脱水 D、输血时溶血 E、剧烈腹泻后 7、以下能反映肾小管功能( ) A、浓缩稀释试验 B、尿渗量测定 C、血清尿素氮测定 D、内生肌酐清除率测定 E、血肌酐测定

三、多项选择题：

1、血沉加快可见于哪些疾病( )

A、镰形细胞性贫血 B、心绞痛 C、肺梗塞 D、良性肿瘤 E、肝硬化 2、属于肾小管性蛋白尿的疾病是( )

A、肾盂肾炎 B、急性肾小球肾炎 C、肾移植术后 D、肾病综合征 E、中毒性肾病 3、下列那项符合渗出液的特点( )

A、比重多<1.018 B、蛋白多>30g/L C、外观多为血性，脓性，乳糜性 D、多由炎症，肿瘤，化学，或物理刺激引起 E 粘蛋白定性阴性 4、肝细胞性黄疸时胆红素代谢特点是( )

A、血清总胆红素含量增高 B、血清非结合胆红素含量增高 C、尿胆原增多尿胆红素阳性 D、结合胆红素／总胆红素比值＜20% E、尿胆原增多 5、胆汁淤积性黄疸的表现有( )

A、白陶土样大便 B血中结合胆红素升高 C、血中非结合胆红素升高 D、尿胆红素明显增加 E、尿胆原增加 6、中性粒细胞生理性增多见于( )

A、新生儿 B、突遇寒冷 C、女性围产期 D、急性上消化道大出血 E、剧烈运动

7、血小板在止血、凝血过程中的作用有( )

A、粘附功能 B、聚集功能 C、分泌功能 D、释放促凝血活性因子 E、释放血块收缩蛋白

8、严重肝病时在蛋白代谢方面可出现( )

A、脂蛋白增高 B、γ球蛋白增高 C、白蛋白减少 D、纤维蛋白原减少 E、凝血酶原减少

9、血清尿素氮（BUN）增高可见于( )

A、尿毒症 B、脱水 C、胃肠大出血 D、脓毒血症 E、尿路梗阻 10、肾性糖尿见于( )

A、家族性遗传 B、慢性肾小球肾炎 C、新生儿糖尿 D、肾病综合征 E、急性肾小球肾炎

四、填空题

1、对贫血进行形态学分类时，需要用到 、 、 等三个红细胞平均值。

2、白细胞分类时常发现，正常婴幼儿 细胞比例高；化脓性感染患者 细胞比例高；过敏性疾病和寄生虫病患者 细胞比例高；伤寒患者中性粒细胞 。

3、血液一般检查具体包括 、 、 、 四项。 4、急性菌痢患者大便的外观是 ，镜检可见到 细胞、 细胞。

5、红细胞直径小于6μm，中心淡染区扩大，形态学分类称为 贫血，病因学分类称为 贫血。 6、人体周围血中数量最多的白细胞是 ，占白细胞总数的 。 7、电离辐射可引起白细胞 ；严重的组织损伤可引起白细胞 。

8、正常人周围血中的中性粒细胞以分叶核为主，若杆状核超过5%时称为 ；若五叶核超过3%称为 。

9、正常骨髓涂片中最大的细胞是 ，其胞浆内有 形成。

10、机体受到某种刺激后，产生的一种类似白血病血象的异常反应常称为 。

11、尿内含有一定量的红细胞称为 ；尿液呈浓茶色或酱油色，隐血试验呈阳性反应称为 。 12、肾小球和肾小管均有损害尿中出现蛋白质称为 性蛋白尿。

13、通过观察尿量和尿比重的变化判断肾功能的试验称为 ，主要用于诊断 功能。

14、血清总蛋白量为 ，清蛋白量为 ，球蛋白量为 ，清蛋白与球蛋白之比为 。 15、脑脊液检查时，蛋白定性试验（+++），呈网膜状凝结，提示 性脑膜炎。 16、艾滋病的全称是 ，其病原体是 。

17. 正常人每日尿量为 ；少尿为 ；无尿为 。 18. 血尿是指尿中含有一定量的 ，血红蛋白尿是因 。

19. 二氧化碳结合力减低见于 或 ；增高见于 或 。 20. 外周血液中有三大种类的白细胞，他们是 、 、 。

五、名词解释：

1、胆—酶分离； 2、中性粒细胞核左移； 3、镜下血尿； 4、贫血； 5、红细胞沉降率； 6、浓缩稀释试验； 7、内生肌酐清除率 。

六、简答题

1、 中性粒细胞病理性增多的常见原因有哪些? 2、血沉病理性增快的临床意义如何?

3、肝硬化失代偿期肝功能损害指标主要有哪些? 4、什么是AFP?有何临床意义？

5、 胸腔积液时如何鉴别漏出液和渗出液

七、论述题：

1、 红细胞与血红蛋白减少的常见原因有哪些？ 2、 尿液内细胞管型有几种?各有何临床意义?

3、 血小板计数正常参考值是多少？血小板减少的常见原因有哪些？ 4、 丙氨酸氨基转移酶对肝病的诊断有何意义？ 5、脑脊液检查的适应症有哪些？

参

一、单项选择题：

1～5 ADBAC 6～10 BEBBC 11～15 AACAA 16～20 ADDCE 21～25 ABECD 26～30 DBCAB 31～35 BDECD 36～40 DBEAB 41～45ACEBD 46～50 ECDEB 51～55 DEAAA 56～57 DC

二、双项选择题：

1、BD 2、CD 3、BD 4、AC 5、BC 6、BD 7、AB

三、多项选择题：

1、ACE 2、ACE 3、BCD 4、ACE 5、ABD 6、ABCE 7、ABCDE 8、BCDE 9、ABCDE 10、ABD

四、填空题

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

平均红细胞容积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度 淋巴、中性粒、嗜酸性粒 、减少

红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数、白细胞分类 粘液脓血便、大量白、少量红 小细胞低色素性、缺铁性贫血 中性粒细胞 、50％-70％ 。 减少、增多

中性粒细胞核左移、核右移 巨核细胞、细胞核

10. 类白血病反应 11. 血尿、血红蛋白尿 12. 混合

13. 浓缩稀释试验、远端肾小管

14. 60—80g/L、40—55 g/L、20—30 g/L、1.5—2.5／1 15. 结核

16. 获得性免疫缺陷症、人类免疫缺陷病毒

17. 1000—2000ml 、24小时尿量少于400ml 、 24小时尿量少于100ml 21. 红细胞、溶血

22. 代谢性酸中毒 、 呼吸性碱中毒、 呼吸性酸中毒 或 代谢性碱中毒 23. 粒细胞 、淋巴细胞、单核细胞。

五、名词解释：

1、胆—酶分离 急性重症肝炎在病情恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆—酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。

2、中性粒细胞核左移 周围血中杆状核增多（＞0.06），并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为核左移。常见于各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等，特别是急性化脓性感染。

3、镜下血尿 尿液外观变化不明显，离心沉淀后，镜检时每高倍视野红细胞平均大于3个，称为镜下血尿。 4、贫血 单位容积循环血液中红细胞计数、血红蛋白量低于参考值低限，称为贫血。 5、红细胞沉降率 在一定条件下红细胞沉降的速度。

6、浓缩稀释试验 在日常饮食起居条件下，多次测定病人尿量与比重，来判断肾脏调节水液平衡方面功能的试验。本试验主要是测定远端肾单位功能的试验。

7、内生肌酐清除率 单位时间内，肾脏把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。

六、简答题

1、 中性粒细胞病理性增多的常见原因有哪些?

1）急性感染；

2）严重的组织损伤及大量红细胞破坏； 3）急性大出血； 4）急性中毒；

5）白血病、骨髓增生性疾病及恶性肿瘤。

2、血沉病理性增快的临床意义如何?

1）各种炎症性疾病； 2）组织损伤及坏死； 3）恶性肿瘤；

4）各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高； 5）其他：部分贫血患者，胆固醇增高症。 3、肝硬化失代偿期肝功能损害指标主要有哪些?

1）清蛋白显著减少，白蛋白与球蛋白比值倒置；

2）蛋白电泳：白蛋白呈中、高度减少，γ球蛋白明显增高；

3）丙氨酸氨基转移酶（ALT）呈轻、中度升高，大量肝细胞坏死时，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）可明显升高，AST／ALT比

值增高；

4）单胺氧化酶（MAO）活力明显增高； 5）肝功能严重损伤时可引起血氨升高。 4、什么是AFP?有何临床意义？

AFP即甲胎蛋白。临床意义如下： 1）原发性肝细胞癌患者血清中AFP升高；

2）生殖腺胚胎肿瘤（睾丸癌、卵巢癌、畸胎瘤等）、胃癌或胰腺癌时，血中AFP含量也可升高； 3)病毒性肝炎、肝硬化时AFP有不同程度升高，通常＜300μg／L； 4）妊娠期AFP升高。

5、 胸腔积液时如何鉴别漏出液和渗出液 鉴别点 原因 外观 透明度 比重 凝固 蛋白定性、定量 细胞数 细菌学检查 漏出液 非炎症性液体 淡黄色，浆液性 透明或微混 ＜1.018 不自凝 阴性，＜25 g/L ＜100×106/L，多以淋巴细胞为主 阴性 渗出液 炎症、肿瘤、物理、化学刺激 不定，可为黄色、血色、脓性、乳糜性 多混浊 ＞1.018 能自行凝固 阳性，＞40 g/L以上 ＞500×106/L，多以中性粒细胞为主 可找到病原体或癌细胞 七、论述题：

1、 红细胞与血红蛋白减少的常见原因有哪些？

1） 生理性：妊娠、婴幼儿、部分老年人等。

2） 病理性：造血原料不足、造血功能障碍、红细胞破坏过多、红细胞丢失过多。 2、尿液内细胞管型有几种?各有何临床意义?

3） 透明管型：健康人偶见，病理情况下见于肾病综合征、慢性肾炎、恶性高血压和心力衰竭。 4） 颗粒管型：慢性肾炎、肾盂肾炎、急性肾小球肾炎后期。

5） 细胞管型：①肾小管上皮细胞管型：各种原因所致的肾小管损伤。 ②红细胞管型：肾小球肾炎

③白细胞管型：肾盂肾炎、间质性肾炎。 ④混合管型：各种肾小球疾病。

6） 蜡样管型：慢性肾小球肾炎晚期、慢性肾衰竭及肾淀粉样变性。 7） 脂肪管型：肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作、中毒性肾病。 8） 宽幅管型：慢性肾衰竭少尿期，提示预后不良。 9） 细菌管型：感染性疾病。 10） 结晶管型：含盐类、药物等化学物质的管型。

3、 血小板计数正常参考值是多少？血小板减少的常见原因有哪些？

9

参考值：（100～300）×10／L 原因：

1）血小板的生成障碍：如再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病等 2）血小板破坏或消耗增多：见于原发性血小板减少性紫癜等。 3）血小板分布异常：如脾肿大、输入大量库存血或大量血浆。 4、 丙氨酸氨基转移酶对肝病的诊断有何意义？

1）急性病毒性肝炎； 2)慢性病毒性肝炎； 3）酒精性肝炎； 4）肝硬化；

5）肝内外胆汁淤积等

5、脑脊液检查的适应症有哪些？

1）有脑膜刺激症状需明确诊断者； 2）疑有颅内出血；

3）疑有中枢神经系统肿瘤；

4）有剧烈头痛、昏迷、抽搐及瘫痪等表现而原因未明者； 5）中枢神经系统手术前的常规检查； 6）中枢神经系统疾病需椎管内给药者。

病案分析

病案1----慢性支气管炎（单纯型）急性发作期

男性，55岁。患者近7年来反复出现咳嗽、咳痰，多发于冬春季节或气候变化时发作，每年冬季咳嗽持续3个月左右，因为开始两年较轻，未引起患者注意，故未就诊，自行服用“川贝清肺露”治疗。其后咳嗽、咳痰发作时，患者到门诊就医，经过抗感染治疗，症状缓解，但气候变化时时常复发。此次因为寒潮导致气温骤降，患者咳嗽、咳痰再次发作，咳白色粘液样痰，自己服用“螺旋霉素片”治疗3天，痰液转为黄色脓性，今来门诊就医。既往身体健康，吸烟近30年，每天约20支，无药物过敏史。

体格检查：体温36.5°C，脉搏88/ min，呼吸24/ min，血压120/80mmHg。神志清楚，自动体位，无紫绀，双肺可闻及散在的湿啰音。心率88/min，律齐。腹部无异常发现，四肢及脊柱正常。

辅助检查：血常规HB168g/L，WBC9.8×109/L，N87%。痰涂片见大量中性粒细胞及呈短链状排列的革兰阳性球菌，抗酸染色阴性。胸片示两肺纹理粗乱，双下肺为甚。肝、肾功能及心电图正常。

1.诊断

慢性支气管炎（单纯型）急性发作期（chronic bronchitis） 2.诊断依据

（1）反复咳嗽、咳痰7年，每年冬季咳嗽持续3个月左右，加重5天，且无其他心、肺疾病。 （2）血常规检查示中性粒细胞增多，符合急性发作期改变。

（3）痰涂片提示感染的存在，可能的病原菌为肺炎链球菌，是慢性支气管炎感染时的常见菌。 （4）胸片符合慢性支气管炎的改变。 3.鉴别诊断

⑴支气管扩张(bronchiectasis)。具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，但多有反复的咯血史，且常有婴幼儿时呼吸道感染史。可有杵状指，肺部湿啰音多固定于病变部位。胸片示下肺纹理紊乱或呈卷发样。胸部CT检查可以鉴别。

⑵肺结核（pulmonary tuberculosis）。多有结核中毒症状，如午后低热、乏力、盗汗、消瘦等，常有咯血。胸片可见相应结核病变，痰涂片抗酸染色发现结核菌可确诊。该患者不符合结核病的表现。

⑶肺癌（lung cancer）。患者年龄在40岁以上，且有近30年吸烟史，需警惕肺癌。但该患者咳嗽非刺激性，无痰中带血，胸片也未见块影、肺门阴影增大或阻塞性肺炎，不符合肺癌的表现，可进一步行痰细胞学检查排除。

病案2---慢性肺心病

男性，68岁。患者20余年来反复发作咳嗽咳痰，多于气候寒冷或气候变化时发作或加重，经过抗感染治疗可减轻症状。近6～7年来，活动后气急，咳嗽咳痰加重时伴喘息，1周前上述症状加重，咳黄绿色浓性痰。既往身体健康，无特殊病史。

体格检查：体温36.7℃，脉搏120/min，呼吸28/min，血压130/70mmHg。神志清楚，半卧位，紫绀。胸廓呈桶状，剑突下可见心脏搏动，叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻干、湿性啰音。心率120/min，律不齐，有早搏，每分钟3～5次。肺动脉瓣区第二心音亢进。肝右肋下2.5cm、质中等有压痛，肝-颈静脉回流征阳性，双下肢浮肿。

9

辅助检查：血常规WBC12×10/L，N85%。心电图示窦性心律，房性早搏，偶发室性早搏。动脉血气分析pH7.36，

-pao27.77k Pa(58mmHg)， paco29.4kPa(70mmHg)，HCO334mmol/L，BE+4mmol/L。 1.诊断

慢性支气管炎；阻塞性肺气肿；肺心病（肺、心功能失代偿期）；代偿性呼吸性酸中毒；房性早搏，偶发室性早搏

2.诊断依据

(1)患者有慢性支气管炎病史；肺动脉瓣区第二心音亢进提示有肺动脉高压；剑突可见心脏搏动提示右心室肥厚、扩大；肝右肋下2.5cm、质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢浮肿为右心功能不全的表现.

9

(2)血常规WBC WBC12×10/L，N85%提示存在肺部感染.

(3)动脉血气分析符合呼吸衰竭诊断标准，同时存在代偿性呼吸性酸中毒. 3.鉴别诊断

(1)冠心病(coronary heart disease).肺心病与冠心病均多见于老年人，且常两病共存，故应注意诊断与鉴别诊断.冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，该患者无心绞痛发作史，也无左室肥厚的征象及左心衰的表现，不符合冠心病的临床表现.

(2)缩窄性心包炎(constrictive pericarditis). 缩窄性心包炎也有不同程度的呼吸困难，体检有肝肿大， 颈静脉怒张、下肢水肿等，需与肺心病区别开来. 缩窄性心包炎的主要病因为结核病，该患者无相应病史. 缩窄性心包炎X线检查可见心包钙化，可作胸部X线检查以鉴别之.

(3)原发性心肌病(primary cardiomyopathy).本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的临床表现及X线表现，该患者不符合原发性心肌病的表现，可进一步作胸片检查.

病案3——支气管哮喘

女性，14岁。患者于2天前和祖父母一道自深圳至武汉过暑假，发作喘息，自行吸入喘康速气雾剂后症状有所缓解。既往史：出身于武汉，自3岁起有反复发作的喘息史，尤以春季发作次数最多，于10岁时随其父母迁往深圳居住后发作逐渐减少，近2年几乎未再发作。对酒精过敏。

体格检查：体温36°C，脉搏110/min，呼吸28/min，血压110/70mmHg。神志清楚，自动体位，汗多。肺部听诊可闻及双肺哮鸣音，呼气时间延长。心率110/min，律齐，未闻及杂音。腹部未见异常体征，四肢及脊柱正常。

辅助检查：支气管扩张实验示吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂）后第一秒用力呼气量（FEV1）较吸入前增加20%。心电图示窦性心动过速。

1.诊断

支气管哮喘（bronchial asthma） 2.诊断依据

（1）该患者有反复发作的哮喘病史，此次发作时为呼气性呼吸困难，吸入支气管扩张剂可缓解症状，均符合支气管哮喘的特点。

（2）体格检查双肺可闻及哮鸣音。 （3）支气管扩张实验阳性。 3.鉴别诊断

（1）充血性心衰（congestive heart failure）。急性充血性心衰时，可发生呼吸困难，并可闻及哮鸣音，又称为心原性哮喘。但心原性哮喘多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，该患者年幼，无心脏病史，

显然不符合心原性哮喘。

（2）喘息性支气管炎。多见于中老年人，有慢性咳喘史，有肺气肿体征，两肺常可闻及湿啰音，该患者也不符合喘息性支气管炎的诊断。

病案4——大叶性肺炎

男性，28岁。5天前于出差返回武汉途中受凉，即感咽部不适，全身乏力，2天前，突起寒颤、高热，体温达39.5°C，伴咳嗽，右侧胸痛，咳少许白痰，深呼吸和咳嗽时胸痛加重。自服板兰根冲剂及去痛片治疗，无好转。今口角出现疱疹，且咳出铁锈色痰，带少许血丝，来医院就诊。既往身体健康，无特殊病史。

体格检查：体温39°C，脉搏100/min，呼吸26/min，血压100/60mmHg。急性发热面容，神志清楚，口角可见疱疹。右肺第8后肋以下触觉语颤增强，叩诊浊音，听觉语音增强，可闻及支气管呼吸音。心率100/min，律齐。腹软，肝脾胃触及。四肢及脊柱正常。

9

辅助检查：血常规WBC17×10/L，N90%，见较多杆状核，粒细胞内可见中毒颗粒。后前位胸片示右中下肺野大片密度增高阴影，其内可见支气管空气征。心电图正常。 1.诊断：大叶性肺炎 2.诊断依据

(1)患者为青年男性，受凉及劳累后起病，发病急，有高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛，均为大叶性肺炎的典型症状。

(2)体检示肺实变体征，符合大叶性肺炎的改变. (3)白细胞计数增高，且有核左移和中毒颗粒. (4)胸片符合大叶性肺炎的特征. 3.鉴别诊断

(1)肺结核(Pulmonary tuberculosis).肺结核病引起干酪性肺炎时也可出现高热，咳嗽，咯血，胸痛，胸片检查也可出现肺实变，但病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，易形成空洞和肺内扩散；痰中容易找到结核菌，故可做痰涂片检查，一方面可排除肺结核，另一方面可通过痰涂片发现大量中性粒细胞和革兰阳性成对或成短链状球菌，在细胞内着更有意义，可助明确诊断。另外，肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3-5天体温多多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收，如为肺结核则青霉素无效.

(2)急性肺脓肿(acute lung abscess).急性肺脓肿的早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，咳出大量臭脓痰为其特征，而非铁锈色痰，且胸片显示脓腔和液平，可资鉴别。

(3)肺癌(lung cancer)肺癌可伴发阻塞性肺炎，也呈肺叶或肺段分布，但多发于年龄较大的病人，且为重度吸烟者，一般为刺激性咳嗽，痰中带血，起病多缓慢，一般不发热或为低热，胸片常可见肺门淋巴结肿大，经抗生素治疗后炎症可消退或消退缓慢，易在同一部位反复发生肺炎。CT，痰细胞学检查和纤支镜检查可明确诊断。该患者年轻，起病急，非刺激性咳嗽，均不支持肺癌的诊断。

(4)其他。还应与其他病原体引起的肺炎鉴别。该患者的临床特征不符合葡萄球菌肺炎和肺炎克雷白杆菌肺炎的表现，可做痰涂片和痰培养，进一步明确病原体。另外尚需与胸膜肺炎鉴别，该患者胸部体征为肺实变体征，而非胸腔积液体征。

病案5—结核性胸膜炎

男性，26岁，医生。右侧胸痛两周入院。患者于除夕夜值班室，突发右侧胸痛，为锐痛，深呼吸和咳嗽时加重，无发热。下夜班后即到放射科进行胸部透视检查。未发现异常。其后胸痛逐渐减轻，出现咳嗽，咳嗽与体位变动有关。服用复方磺胺3天，无效。1周前自觉胸闷，体力活后感气急，体力下降，夜间盗汗。入院前1天右侧肩胛下角线第八肋抽出草黄色胸水550ml。既往病史：儿时有慢性腹泻的病史，初中时曾因贫血休学一年，有结核病接触史。

体格检查：体温36.8ºC，脉搏90/min，呼吸24/min，血压120/80mmHg。神志清楚，自动体位，浅表淋巴结未触及。胸部体检见右侧胸廓稍饱满，右侧触觉语颤减弱，右侧第七肋以下叩诊浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。心律90/min，律齐。腹软，肝脾未触及。四肢及脊柱正常。

辅助检查：胸片示右侧大片密度增高影，呈外高内低的弧形上缘。胸水常规黄色，Rivalta试验2+，细胞数1.4×109/L，中性粒细胞16%，淋巴细胞78%，间皮细胞6%，胸水中蛋白含量43g/L，葡萄糖含量5.46mmol/L，胸水细胞学检查见大量淋巴细胞，未见癌细胞。

1.诊断

结核性胸膜炎（tubercuious pieuritis）。 2.诊断依据

该患者为年轻医生，工作较繁忙，存在结核病接触史，且初中时“贫血”多为营养不良所致，故为结核病易感人群。

(1)该患者起病及病情变化符合胸膜炎的表现，起病时胸痛明显，随着胸腔积液量的增多，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦胸痛减轻。且有盗汗、体力下降等结核病中毒症状。体格检查为胸腔积液体征。

(2)入院前1天胸片示胸积液X线表现。患者于发病第二天行胸部透视检查未见异常，因当时为干性胸膜炎阶段，透视很难发现异常。

(3)胸水检查符合渗出液改变。 3.鉴别诊断

(1)肺炎胸腔积液和脓胸（parapneumonic effusion and empyema）肺炎胸腔积液是与肺炎、肺脓肿或支气管扩张症等肺部感染有关的胸腔积液，主要由细菌引起，是感染性胸腔积液的重要类型。多因上述肺部感染波及胸腔所至，患者多有发热、胸痛、咳嗽、咳脓痰等表现，且胸片可同时发现肺炎或肺脓肿等表现。胸水中细胞分类以中性粒细胞为主，如进一步发展成脓胸，细胞总数更高。脓性胸液的葡萄糖含量低于1.1mmol/L。该患者不符合肺炎胸腔积液或脓胸。

(2)恶性胸腔积液（malignant pleural effusion）。恶性胸腔积液可继发于肺癌、乳腺癌等，胸痛逐渐加重，细胞学检查可发现细胞，并可发现原发肿瘤的临床表现。恶性间皮瘤胸痛多较剧，逐渐加重，胸水中见较多间皮细胞，胸片示胸膜上较广泛的不规则凸起，可作胸膜活性或胸腔检查确诊。该患者不符合恶性胸积液的临床表现。 4.处理

(1)治疗。该患者应给予全程、足量、规律的联合结核化疗方案，同时积极抽胸水，并给予支持治疗。

(2)进一步检查措施。该患者应检查肝功能，以了解其抗结核治疗前肝脏功能，并定期复查肝功能、血沉、胸片，以及时了解病情变化。

病案6------自发性气胸（闭合性）

男性，22岁，大学生。患者2小时前打篮球时突感右侧胸痛、胸闷、气急，不能坚持运动，伴咳嗽，无痰。休息后胸痛不能缓解，仍感气急，由同学陪同到医院就诊。既往身体健康，无特殊病史。

体格检查：体温36C，脉搏104/min，呼吸24/min，血压110/70mmHg。神志清楚，自动体位。气管稍向左侧偏移。右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失；左侧叩诊清音，听诊呼吸音正常。心率104/min，律齐。腹软，肝脾未触及。四肢及脊柱正常。

辅助检查：血常规正常。胸片示气管稍向左侧移位，右肺野可见气胸线，气胸线外透亮度增高，无肺纹理，肺组织压缩约80%。 1.诊断

自发性气胸（闭合性）（spontaneous pneumothorax）。 2.诊断依据

运动时起病为其诱因，突发胸痛和呼吸困难为气胸的临床表现。 体格检查是胸部为积气体征。 胸片为气胸的表现。 3.鉴别诊断

急性心肌梗死：急性心肌梗死也可以引起胸痛，胸闷和呼吸困难，但多见于老年人，常有高血压，动脉粥样硬化，冠心病史；无胸腔积气体征；胸片或胸透无胸腔积气及肺压缩的表现；心电图可见急性梗死的特征性改变，不难鉴别.

支气管哮喘：哮喘也可由运动诱发，急性发作是也有胸闷气急，但无胸痛，且多有反复发作的病史，胸部体检可闻及哮鸣音.当哮喘病人呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸片检查可作出诊断. 慢性阻塞性肺病：COPD患者常有呼吸困难，但长期存在且缓慢加重，有长期慢性咳嗽咳痰和喘息的病史，如有肺大疱且位于肺周边部，体检时不易与气胸相鉴别，可仔细阅片，必要时从不同角度进行胸透来仔细观察，多可作出诊断.如COPD病人呼吸困难突然加重且半胸痛，应考虑合并气胸的可能.因其肺功能本已较差，故合并气胸使患者症状明显加重，甚至可威胁生命，必须及时明确诊断，及时处理.

肺栓塞：肺栓塞有胸痛，呼吸困难等酷似气胸的临床表现，但病人常伴咯血，并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎，骨折，心房纤颤等病史，或发生与长期卧床的老年患者，体检无胸腔积气的体征，而病变部位可叩及浊音，X线检查有助于鉴别。

病案7----原发性高血压病，慢性心衰

男性，65岁。20年前因头痛，头晕，血压增高(170-140/110-80mmHG)，诊断为”高血压病”，间断口服“复方将压片”等药物，血压可降至正常。4年前开始出现劳累后气短，胸闷，常伴有咳嗽，咳痰，无咯血。2年前自觉体力下降，失眠，但无明显下肢水肿。近2月来体力活动明显下降，轻微活动即出现气短，胸闷。1周前因受凉再次出现胸闷，气短，咳嗽，咳痰带血丝，休息时有胸闷，气短，夜间不能平卧。

体格检查：体温36.5°C，脉搏120/min，呼吸26/min，血压150/96mmHg，表情痛苦，半坐位，两肺底可闻及湿啰音，两肺还可闻及散在哮鸣音。心界向左下扩大，心率120/min，心尖部3/6级收缩期杂音，心尖区可闻及舒张期奔马律，律齐。腹部稍膨隆，肝脾未触及，下肢无明显水肿。

辅助检查：胸片示左室增大，主动脉稍宽，两肺下野肋膈角处见Kerley 线，两下肺肺纹稍模糊。超声心动图示左室腔增大，射血分数低于正常。心电图示窦性心动过速，偶发房性早博，左室肥厚。 1.诊断

原发性高血压病(essential hypertension)，高血压性心脏病(hypertensive heart disease)；慢性左心衰(chronic congestive heart failure)，心功能四级。 2.诊断依据

⑴男性，65岁，头痛头晕20年，血压升高(170-140/100-80mmHg)。 ⑵劳力性呼吸困难，伴咳嗽，咳嗽夜间不能平卧，咳痰带血丝一周

⑶体格检查血压150/96mmHg，心界向左扩大，心尖部3/6级收缩期杂音。心率120/min，奔马律。 ⑷胸片、超声、心动图及心电图示左心室扩大和肥厚 。

注：慢性心衰又称慢性充血性心衰，按AHA 修订的NYHA分级心脏病患者的心功能状态分为：I级：活动不受。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。II级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动后即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。IV级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加剧。

本例心功能显然属于IV级。 3.鉴别诊断

⑴慢性阻塞性肺气肿(chtonic obstructive pulmonary emphysema)因心衰出现夜间呼吸困难常需坐起以减轻症状，而慢性肺气肿者常在咳出痰液后缓解，不一定需要坐起来，且有肺气肿体征，多为心脏增大体征。

⑵支气管哮喘（bronchial asthma）。心源性哮喘的特征是常有粉红色泡沫痰咳出，粉红色泡沫痰是由于肺淤血及肺水肿时毛细管通透性增高、肺泡和小支气管内的浆液漏出、混有血液成分所致。支气管哮喘常无粉红色泡沫痰咳出。

病案8——心律失常，室性早博

男性，20岁。5天前于睡眠时突然感到心跳不齐，自扪脉搏有“脱漏”，无其他不适。既往无心肺疾病史，身体健康。

体格检查：体温35.8℃，脉搏78/min，呼吸19/min，血压110/70mmHg。神志清楚，自动体位，双肺无异常，心界不大，心率78/min，律不齐，肺动脉瓣听诊区可闻及2/6级局限短促的收缩期吹风样杂音，无震颤。腹软，无压痛，肝脾不大。四肢及脊柱正常。

辅助检查：三大常规，肾功能、CK、CK-MB、LDH均正常。胸片未发现异常。心脏超声心动图未发现异常。心电图示窦性心律、室性早博。24小时长程心电图示室性早博，平均每小时27次。

1.诊断

心律失常(arrhythmia)，室性早博(ventricular premature beat). 2.诊断依据

⑴年轻患者有自觉症状，心脏听诊有心律不齐，心电图及长程心电图检查显示室性早博。 ⑵体检未发现病理性体征，肺动脉瓣区2/6收缩期吹风样杂音为功能性杂音。 ⑶实验室检查无阳性发现。

病案9——冠心病，急性下壁心肌梗死

男性，55岁，3年前开始出现重体力劳动后胸骨后疼痛，休息后好转，曾因上述症状就诊，活动平板实验

为阳性，诊断为“劳力性心绞痛”，发作时用消心痛或甘油、速效救心丸等可在5分钟内缓解症状。半年后症状开始加重，上3楼时即发生胸痛，发作次数明显增多，但含药或休息后仍能迅速缓解。2天前在休息时出现胸痛，含化甘油10分钟才缓解，入院前1小时无明显诱因再次发生胸骨后疼痛，先后含化甘油共5片均无效，曾“晕倒”5分钟，急送入院。

体格检查：体温36.8℃，脉搏50/min，呼吸20/min，血压90/60mmHg.神志清楚，表情痛苦，自动体位。双肺无异常。心界稍向左下扩大，心尖部第一心音低钝，心律不齐，无杂音，A2 >P2 。 腹软，肝脾不大，四肢湿冷。

辅助检查：心电图示II、III、aVF导联ST段呈弓背向上抬高，T波双向，均可见Q波。CK356U/L（正常值：0~19U/L），CK-MB120U/L（正常值：0~25U/L），LDH20U/L（正常值：110~300U/L）。 1.诊断

冠心病（coronary heart disease），急性下壁心肌梗死(acute inferior myocardial infarction). 2.诊断依据

（1）有冠心病心绞痛病史3年，且心绞痛由稳定型发展为不稳定型。 （2）疼痛持续时间长，用甘油不能缓解。 （3）血压降低，心音低钝，心率减慢，心律不齐。 （4）心电图下壁导联出现典型心肌梗死图形。 （5）心肌酶学增高。 3.鉴别诊断

（1）心绞痛（angina pectoris）。两者心痛部位相同，但心肌梗死患者胸痛剧烈，发作时常无明显诱因，持续时间长（多大于15min），甘油疗效差，血压多下降，心电图多有典型改变，血清酶学明显升高。 （2）急性肺动脉栓塞（acute pulmonary embolism）。有明显胸痛，且持续长时间不能缓解，但多有体循环淤血表现，心电图示I导联S波加深，III导联Q波显著，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置。 （3）主动脉加层分离。

（4）胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡穿孔等。

病案10----风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全

女性，37岁。8年前出现体力劳动后胸闷，休息后好转，在当地医院检查有“心脏杂音”，未进一步检查，亦未治疗。5年前自觉体力明显下降，以后常在感冒后诱发胸闷，偶有咳痰带血丝。3年前开始出现下肢水肿，进食后腹胀 、纳差，服用“地高辛”及“利尿剂”（具体剂量不详）症状有所好转。近一周来上述症状加重，夜间不能平卧。10年前有“关节炎”史。

体格检查：体温37℃ ，脉搏96/min，呼吸25/min，血压120/80mmHg。神志清楚，慢性重病容，端坐位。颧部及口唇紫绀，颈静脉怒张，呼吸急促。两肺底可闻湿啰音、散在哮鸣音，心浊音界在胸骨左缘第3肋间向左扩大，心尖区可闻及局限、低调隆隆样的舒张中晚期杂音，可扪及舒张期震颤。心尖区还可闻及3/6级收缩期杂音。肺动脉瓣区第二心音亢进、。心率110/min，心律不齐。腹膨隆，肝右肋下3cm有压痛，移动性浊音阳性。两下肢水肿。

辅助检查：胸部X线透视示左心房增大，肺门部加深，右心室增大，两肺呈淤血状。心电图示心房纤颤，左房大，右室大。超声心动图显示二尖瓣前叶曲线舒张期E峰后下降缓慢，见城垛样改变，EF下降速度减慢，二尖瓣前后叶同时向后运动；左房及右室大，左室稍大；舒张期可见二尖瓣返流。

1.诊断

风湿性心脏病（rheumatic heart disease），二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全(mitrai incompetence and stenosis)；心力衰竭（心功能Ⅳ级）(heart failure)，心律失常(caydiac arrhythmia)，心房颤动(atrial fibrillation)。 2.诊断依据

（1）风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全：有风湿病史，心尖区有典型舒张期杂音及收缩期杂音，二

尖瓣面容；胸透及超声心动图检查示左房、右室大及城垛样改变；心电图示左房大，右室大，左室稍大。 （2）心力衰竭：有心脏病依据，由劳累后胸闷发展至不能平卧。 （3）心律失常：脉搏短拙，心律不齐。心电图示心房纤颤。 3.鉴别诊断

心尖区舒张期杂音可由其他情况引起，需鉴别。

（1）Anstin flint杂音。是由于主动脉瓣关闭不全，左室血容量过多及舒张期压力增高，二尖瓣区位于较高位

置，发生相对性狭窄而产生的杂音。该杂音较柔和，为舒张期早期出现，无震颤，伴有主动脉瓣区的舒张期杂音，可资鉴别。

（2）其他：如甲亢(hyperthyroidism)、严重贫血(anemia)等可使二尖瓣口的血流量增加，可出现心尖区短促的舒张中期杂音，但均有原发病的证据可资鉴别。

病案11-----风心病，主动脉瓣关闭不全

男性，35岁.20年前开始出现间断心悸，与劳累有关，近三年劳累出现胸痛，部位以胸骨中下段后明显，有时伴有胸闷，气喘，用速效救新丸有效，近期胸闷加重而就诊.既往有反复发作的双膝关节炎病史.

体格检查：体温36.7°C 脉搏92次 /分，呼吸，20次/分，血压130/30mm/Hg，神志清楚，自动体位，检查合作. 颈动脉可见搏动，甲状腺不大.双肺未闻及啰音，心浊音界向左下扩大，胸骨左缘3-4肋间可闻及叹气样舒张期杂音，向心尖部传导，前倾坐位更明显，心尖区可闻及舒张期杂音，心率92次/分，律齐，肝脾不大，下肢不肿.腹股沟处可闻及动脉击音，加压后可闻及来回性杂音，可扪及水冲脉.

辅助检查：心电图显示电轴左偏，左心室肥厚劳损.胸片示心影呈靴型，左心室扩大.多普勒超声在左室流出道主动脉下测得舒张期返流频谱，B超声示左心室扩大.主动脉增宽，M型超声示舒张期二尖瓣前叶有细颤波， 1.诊断，主动脉瓣关闭不全 2.诊断依据

患者有反复发作的关节炎病史，有心悸，心绞痛，胸闷的症状，后二者分别与冠脉缺血及肺淤血有关，胸骨左缘3-4肋间叹息样的舒张期杂音向心尖传导，颈动脉搏动明显，脉压差增大，水冲脉，动脉击声，心界左下增大等是主动脉关闭不全的典型体征.心电图，胸片及超声波示左室大，超声示左室流出道返流. 3.鉴别诊断

高血压及主动脉硬化所致的主动脉瓣关闭不全，有高血压病史及相应的临床表现，有其他部位的动脉硬化证据，杂音在胸骨右缘第2肋间清晰显示梅毒性心脏病.多发生在高龄患者，有冶游史和梅毒的临床表现。

病案12----风湿性心脏多瓣膜病

男性，65，5年前开始感心悸，心前区不适，3年前开始出现头部搏动感，头昏，偶服用丹参片，天麻丸等效果不显著，未进一步诊治，2周来因体力活动能力明显下降，日常活动后心慌，胸闷明显，因体位改变后晕倒住院。

体格检查：体温36.5C，脉搏112次/分，呼吸16次/分，血压140 /50mmHg.神志清楚，自动体位，点头征阳性，颈部动脉搏动明显，双肺底有少数湿啰音，心界向左下扩大，心率120 次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级全收缩期杂音，向左腋下传导，心尖部还可闻及舒张期杂音，胸骨左缘第3肋间闻及高调哈气样递减型舒张早期杂音前倾坐位明显.肝脾不大，双下肢不肿，桡动脉扪水冲脉，股动脉有Traube征和Duroziez征。

辅助检查：胸片示左心室增大，主动脉增宽，心电图示左室劳损.多谱勒超声心动图示血流显象在主动脉心室侧见全收缩期高速射流，二尖瓣瓣口面积为1.5；M超声示EF 斜率下降 ，A峰消失，左房，左室增大. 1.诊断

风湿性心脏多瓣膜病(rheumatic multivalar)；主动脉瓣关闭不全(aortic incompetence)，二尖瓣关闭不全(mitral incompetence)，二尖瓣狭窄(mitral stenosi)；心功能III۫ 级。 2．诊断依据

（1）心悸、胸闷、头昏，日常活动受限，伴昏厥。

（2）主动脉瓣关闭不全；胸骨左缘第3肋间典型舒张期杂音，周围血管征，脉压增大，左室增大。超声多普勒在主动脉探到全收缩期高速射流。

（3）二尖瓣关闭不全；心尖区闻及3/6级全收缩期杂音，在左腋下传导，超声多普勒在二尖瓣左房侧探到收缩期高速返流，二尖瓣增厚。

（4）二尖瓣狭窄，心尖区可闻及舒张期杂音；超声检查显示二尖瓣瓣口面积为1.5cm2，斜率下降，峰消失，左房增大。

（5）心功能III级；有器质性心脏病基础，日常活动后出现心慌、胸闷等症状。

病案13——缩窄性心包炎

男性，26岁。一月前逐渐出现纳差、胸闷，下肢水肿，近一周加重。体力活动明显受限。一年前有急性结核性心包炎病史。 体检：T36.7۫ °C，P96/min，R28/min ，BP100/80mmHg，慢性病容，消瘦，自动体位。颈静脉怒张，甲状腺不大，呼吸急促，两肺未闻及啰音。心浊音不大，心音低钝，心率96/min，律齐，第二心音后可闻及拍击性额

外心音。腹部膨胀，腹水征阳性，肝颈回流征阳性。肝右肋下3cm，有压痛，脾未触及。两下肢水肿。 辅助检查：胸片示心影大小正常，上腔静脉扩张。心电图示QRS波群低电压。超声心动图示左室壁活动减弱。

1.诊断

缩窄性心包炎（constrictive pericarditis）. 2.诊断依据

（1）有结核性心包炎病史。

（2）有进行性加重的静脉系统淤血表现：纳差、呼吸困难、颈静脉怒张、腹水、肝大、下肢水肿。 （3）心音低钝，闻及心包叩击音。 （4）心电图QRS示低电压，波低平。 3.鉴别诊断

（1）肝硬化(hepatocirrhosis)。可有上述静脉系统淤血的临床表现特点，但常有肝炎史，呈肝病面容，有肝掌、蜘蛛痣，严重者可有消化道出血、肝性脑病。

（2）充血性心衰(congestive heart failure)。多有风心、高心、冠心病史及原发病的典型表现。 男性，45岁。2年前因消瘦做胃镜检查发现“十二指肠球部溃疡”，用“胃的乐”等治疗3个月，无明显效果。随后出现心慌，怕热多汗，记忆力下降，失眠，易怒，多虑，多言，食欲亢进偶有胸闷，气短，未进一步诊治。近一周咳嗽，咳脓痰，出现发热，恶心，呕吐，腹泻每天3~4次等症状，在单位医务室用“先锋霉素”静滴3天无效，今晨出现高热，烦躁不安，大汗淋漓，一度昏迷，急诊入院。

体格检查：体温37.8℃，脉搏162/min，呼吸25/min，血压140/80mmHg.神志恍惚，抬入病房。大汗淋漓，两侧眼球较突出，甲状腺弥漫性，对称性肿大，质较韧，可随吞咽动作上下移动，可闻及血管杂音。右下肺可闻及湿锣音，呼吸浅快，心界向左下扩大，心率167/min，第一心音亢，心尖部可闻及3/6级 收缩期杂音，房颤率。旰脾不大，双下肢不肿。

辅助检查：血常规：WBC12.5 ⅹ109/L，N82℅，L18℅，HGB149g/L。肾功能：BUN9.1mmol/l，Cr129umol/L血电解质：k+4.2mmol，Na+129mmol/L，Cl+100mmol/L，Ca2+2.27mmol/L.空腹血糖7.6mmol/L，甲状腺功能T4226nmol/L，T33.5nmol/L.胸片示心影扩大，右下肺纹理模糊，散在斑片状阴影。心电图示房颤律，心室率165/min.

1.诊断

甲状腺机能亢进症（hyperthroidism）；甲亢性心脏病（thyrotoxic cardiomyopathy）；甲状腺危象（thyroid crisis）；肺炎（pneumonia）.

2.诊断依据

⑴甲状腺机能亢进症：有怕热，多汗，体重减轻，乏力等高代谢症状；易激烦躁，多虑，失眠；心率增快，胸闷，气短，食欲亢进；甲状腺肿大，且有血管杂音及突眼；血清中T3 T4增多。 ⑵甲亢性心脏病：胸闷 ，气短，心脏扩大，心尖区有杂音，心律失常。

⑶甲状腺危象：感染后出现高热，心率加快，神志改变，大汗淋漓，有恶心呕吐，腹泻等表现，白细胞计数及中性分类增高。

⑷肺炎：咳嗽，咳痰，胸片提示肺炎改变。 3.鉴别诊断

⑴单纯性甲状腺肿（simple goiter）。无甲状腺机能亢进体症，甲状腺摄131I率无高峰前移，T3、T4多正常。 ⑵神经官能症(meurosis)。甲状腺机能亢进时精神神经症群与神经官能症的表现类似，但后者无甲状腺机能亢进症的高代谢症群，食欲多不亢进，无甲状腺肿大及突眼。 ⑶败血症（septicemia）。甲状腺危象时，高热，白细胞增高与败血症不易区别，且有时甲状腺危象的发生本身就为严重感染所诱发，而二者的主要区别是有无甲状腺亢进病史及T3 T4增高与否。

病案15---结核性腹膜炎（腹水型）

女，21岁.患者1年前无明显诱因出现脐周及下腹部隐痛，伴腹胀，食欲减退，有盗汗.近3个月来自觉上述症状加重，并感体力下降，午后低热，体温在37.5C左右，大便次数增多，3次/日左右，稀糊状，无黏液脓血.3年前曾因咯血诊断为”肺结核’’，经”抗涝’’治疗症状缓解.

体格检查:体温37.6C，脉搏90/min ，呼吸20/ min，血压120/70mmHg。消瘦，慢性病容，轻度贫血貌。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺正常，腹部稍膨隆，无腹壁浅表静脉显露，腹部柔韧，全腹压痛，无明显反跳痛，未及包块，肝脾未及，移动性浊音阳性。

病案14----甲状腺机能亢进症，甲状腺危象

辅助检查：血常规HB103g/L，WBC5.7×109/L，N40%，L60%.ESR50mm/h。腹水常规淡黄色，细胞总数0.81×109/L，L72%，N28%，Rivalter试验阳性，蛋白含量32g/L，比重1.018，葡萄糖2.9mmol/L，未检查出癌细胞。结核菌素试验阳性。胸片示右上肺有一钙化点。腹部B超示肝，胆，脾及子宫附件正常。

1.诊断

结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）（腹水型）。 2.诊断依据

（1）青年女性，既往有结核病史。

（2）腹痛，腹胀1年，加重伴乏力，低热3 个月。

（3）消瘦，腹部稍膨隆，腹部柔韧，腹部移动性浊音阳性。 （4）ESR增快，腹水为渗出液，结核菌素试验强阳性。 3.鉴别诊断

（1）肝硬化（cirrhosis of liver）。乏力，腹痛，纳差，腹水征阳性，应考虑肝硬化的可能。但本病例腹水为渗出液，结核菌素试验强阳性，肝脏，脾脏B超正常，因此可排除。 （2）卵巢肿瘤（tumour of ovarium）。女性患者腹痛，腹部膨隆。应考虑为卵巢肿瘤，但本病例结核菌素试验强阳性，子宫及附件B超无异常，故可排除。 （3）胃肠道肿瘤（tumour of gastroenterol tract）。患者出现腹痛，腹胀，消瘦，发热，贫血，应考虑胃肠道肿瘤的可能。本病例为青年女性，既往有结核病史，结核菌素强阳性，渗出性腹水，腹水中未发现肿瘤细胞，故不支持此病。

病案16—慢性肾小球肾炎

男性，38岁。患者一年前无明显诱因出现面部和双下肢浮肿，因时重时轻和休息后好转并未在意。后渐明显，并伴有头昏眼花，皮乏无力，腰痛，难以坚持工作而就诊，发现蛋白尿和血尿（显微镜下），当时查肾功能正常，肾B超示肾脏大小形态正常。无肉眼血尿，无发热、关节痛、皮疹。主要采用中草药治疗，仅浮肿有时减轻，其他症状均无改善。期间3次因呼吸道感染而诱发浮肿加重及肾功能损害，经抗生素治疗好转。既往身体健康，无肾病家族史。

体格检查：体温36.5 ℃，脉搏88/min，呼吸16/min，血压160/100mmHg。轻度贫血貌，未见皮疹。浅表淋巴结不大，面部及双下肢浮肿，眼和耳正常。双肺正常，心界不大，心率88/min，律齐，无杂音。肝胆脾均未发现异常，双肾区叩痛阳性。

99

辅助检查：血常规Hb92g/L，WBC3.8ⅹ10/L，PTL96ⅹ10/L。尿常规PRO2+，RBC+，WBC 0—3/H.pyori，见透明和颗粒管型。24小时尿蛋白定量1.19g。尿蛋白电泳为混合性蛋白尿。尿沉渣显微镜检查示细胞形态成畸形。肝功能ATL、AST正常，TP58.6g/L，ALB32.2g/L。

肾功能 BUN 10.3mmol/L，Cr 167.4mmol/L，UA 345.9µmol/L，IgG 7.8lg/L，IgA 1.86g/L，C3 0.76g/L.B超示双肾大小及形态正常。胸部X线透视示心脏大小形态正常，双肺纹理稍增多。肾穿刺病检示系膜增生性肾炎，免疫沉积物以IgG 和C3 为主，肾间质部分纤维化和肾小管部分萎缩。 1.诊断

临床诊断：慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）；病理诊断：系膜增生性肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN）( 非IgA肾炎)（Non-IgA MsPGN）。

2.诊断依据

（1）具备血尿、蛋白尿、浮肿、高血压等肾炎综合征的表现，且病史1年以上。 （2）血C3持续低下，肾功能损害。

（3）肾穿刺活检显示为MsPGN（Non-IgA MsPGN）。

病案17---肾病综合征

女性，20岁。患者2周前出现全身浮肿，尤以面部和眼睑明显，双上睑高度水肿、下垂，不能睁眼，同时有腹胀、头昏、恶心、进食少，无心慌气短、发热、皮疹、关节痛、骨痛。3天前出现尿少，尿量每日不足300ml，应用呋塞米后尿量可稍增加，浮肿无明显减轻。既往身体健康。

体格检查：体温36.8℃，脉搏94/min，呼吸18/min，血压88/60 mmHg，体重63.5kg。面部及双下肢高度浮肿，全身无皮疹，浅表淋巴结未及，右下肺叩诊浊音，语颤和呼吸音减弱，未闻及啰音，心界不大，心率94/min，律齐。肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。

1299

辅助检查：血常规RBC 3.10ⅹ10/L，Hb 98g/L，WBC 9.6ⅹ10/L，PLT 88ⅹ10/L。尿常规蛋白4+，脓球少

许，可见透明管型。24小时尿蛋白定量8.4g，圆盘电泳以中小分子为主。肾功能 BUN 10.7mmol/L，Cr142.0µmol/L。血脂 TC 10.7mmol/L，TG 7.56mmol/L，HDL-ch 0.60mmol/L， LDL-ch 3.10mmol/L，APOA1 0.90g/L，APOB 1.40g/L，IgG5.87g/L，IgM 1.84g/L，IgA 2.01g/L， C3 1.43g/L， C4 0.80g/L.肝功能ALT、AST均正常，TP 38.61g/L，ALB 16.2g/L。心电图示低电压。胸片显示右侧胸腔积液。腹部B超示腹腔积液，双肾脏增大。腹腔积液检查为漏出液。

诊治经过：患者经强的松、甲基强的松龙、小分子量肝素（法安明）及低分子右旋糖酐、呋塞米等治疗，浮肿消退，胸腔和腹腔积液吸收，尿蛋白完全转阴，肾功能恢复正常。血浆ALB呈回升趋势，而TC、TG呈下降趋势。精神食欲好转，尿量恢复正常，体重下降10.8kg。 1.诊断

肾病综合症（nephrotic syndrome） 2.诊断依据

⑴具备“三高一低”的临床表现，即24小时尿蛋白高于3.5 g，高度水肿和高脂血症，血浆蛋白低于30g /L。 （2）根据病史可排除继发性肾病综合症。

病案18——急性肾盂肾炎

女性，28岁，已婚。患者三天前开始畏寒肢冷，伴右侧腰痛、恶心呕吐、尿痛、尿频，全身乏力，肌肉酸痛。婚后5年有间断尿频尿痛，但无发热，每次自服抗生素缓解。

体格检查：体温39.2℃，脉搏108/min，呼吸18/min，血压130/80mmHg。皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及。双肺正常，心率108/min，律齐。肝脾肋下未及。右肾区叩痛，右肋脊角有压痛，上输尿管点、中输尿管点及膀胱区有压痛。

129

辅助检查：血常规RBC4.21ⅹ10 /L，Hb120g/L，WBC10.8ⅹ10 /l，N75﹪。尿常规脓球2+，红细胞1+，尿蛋白1+，可见少许颗粒管型，尿比重1.028，亚盐试验阳性。肝功能正常。肾功能BUN7.8mmol/L，

6

Cr106.4µmol.UA385µmol/L。中段尿培养埃希大肠杆菌菌落记数10个/ml，药敏试验显示该菌株对氨苄西林耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢类药物敏感。肾脏B超示右肾小结石，双身大小型态正常，无肾盂积水。

1.诊断

急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）

2.诊断依据

⑴已婚年轻女性，间断尿频尿痛5年。

⑵具备典型的全身和局部症状：畏寒发热，恶心呕吐，乏力，尿频尿痛。体检有肾区叩痛、肋腰点压痛、上中输尿管点的压痛。

⑶尿检异常，以脓尿为主，尿培养大肠埃希杆菌菌落记数106个/ ml。 3.鉴别诊断

⑴全身发热型疾病。部分急性肾盂肾炎患者在疾病初期有严重的全身症状，如果畏寒发热，而泌尿系统局部症状并不明显，易误诊为其他发热性疾病。因此，在发热性疾病诊断不明时，尤其是治疗效果不好时，应及时作尿常规检查和尿细菌培养。

病案19---急性再生障碍性贫血

男性，26岁。患者半年前开始出现不明原因的发热、口腔黏膜出血，有时伴鼻黏膜及皮下出血，以后逐渐出现心慌、乏力、气喘、面色苍白，精神、食欲差，经常失眠。入院前4天再次发热、咳嗽、咳脓痰、口腔黏膜出血加重、恶心、呕吐。既往身体健康。

体格检查：体温39.1℃，脉搏102/min，呼吸26/min，血压90/60mmHg。神志清楚，重度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，口腔黏膜有血泡及出血。右下肺闻及湿啰音，心界左侧增大，心率102/min，律齐，心尖区闻及3/6级吹风样收缩期杂音。腹软，肝脾不大，四肢不肿。

12

辅助检查：血常规RBC 2.16×10/L，Hb 61g/L，HCT 0.185， MCV 85.8 fL， MCH 28.2pg， MCHC 330g/L，

999

RDW 14.3%， WBC 0.6×10/L， PLT 7×10/L，网织红细胞计数0.1×10/L。尿常规红细胞+，蛋白+。肝功能正常。肾功能BUN 10.3mmol/L， Cr 100.3µmol/L， UA 258.6µmol/L。血清铁80µg/dl，总铁结合力320µg/dl。骨髓穿刺抽取液稀薄，油滴增多，涂片中有细胞显著减少，粒系统、红系统、幼稚细胞均极度减少，无巨核细胞，淋巴细胞、单核细胞、浆细胞等增多。肝胆脾肾B超无异常。心电图示窦性心动过速。胸片提示右下肺支气管炎。血气分析提示代谢性酸中毒。痰培养为肺炎克雷白干菌。

1.诊断

急性再生障碍性贫血（acute aplastic anemia）；急性支气管炎（acute bronchitis）。 2.诊断依据

（1）发病半年内贫血进行性加剧，伴有口腔黏膜和泌尿道出血。

（2）外周血全血细胞减少；骨髓穿刺抽取液稀薄，油滴增多，骨髓象显示多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，而淋巴细胞及脂肪细胞增多。 （3）无肝脾肿大。

（4）发热、咳嗽，右下肺闻及湿啰音，胸片示右下肺支气管炎。 3.鉴别诊断

（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobulinuria，PNH）。PNH因慢性持续性血管内溶血，除有溶血的临床表现外，还有铁缺乏的表现。临床上有三种类型：PNH不发作型（再障型）、PNH发作型（溶血型）、再障加溶血型（AA-PNH综合征）。其中PNH不发作型临床上酷似再生障碍性贫血，但网织红细胞计数高于正常，外周血中有核红细胞增多，骨髓红细胞系增生，蔗糖水试验、Ham试验、尿含铁血黄素和蛇毒因子溶血试验阳性。

（2）低增生性白血病（hypoplastic leukemia ，HPL）。本病可表现外周血三系细胞减少，骨髓增生减低，但其外周血中可找到幼稚细胞，骨髓中原始和幼稚细胞增多。

（3）骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome ，MDS）。MDS以难治性贫血为表现者易与再生障碍性贫血混淆，但骨髓增生呈现活跃或明显活跃，以红细胞系增生为主，骨髓病态造血为其特征。

病案20---阵发性睡眠性血红蛋白尿

男性，25岁。患者2年前开始出现腰背痛，当时未加重视，以后反复发作，2天前症状加重并出现有酱油色尿，尿色清晨较深，白天变淡，伴咳嗽、乏力、气喘、胸闷，腹部阵发性疼痛，食欲减退，发热。此次发病前因“感冒”头痛服用“APC”。

体格检查：体温37。8°C，脉搏100/min，呼吸24/min，血压150/90mmHg。神志清楚，贫血貌 ，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音正常，心界左侧临界，心率100/min，律齐，心尖区闻及2/6级吹风样收缩期杂音。肝右肋下2cm，脾左肋下1cm、轻度触痛，腹水征阴性，双下肢不肿。

9

辅助检查：血常规Hb58 g/L，RBC2.83×12/L心率100/min 12/L，HCT0.248；WBC6.4×10/L，N48%，

9

PLT79×10/L，网织红细胞计数9%，周围血液中可见晚幼红细胞。肝功能ALT38U/L，AST29U/L，LDH320U/L，TBi74.2mol/L，Dbi21.3 mol/L，TP68.6g/L，ALB43.1g/L。肾功能BUN8.9 mol/L，Cr136.3 mol/L。血电解质k+5. 40 mol/L，Na+143.5 mol/L。酸溶血实验（Ham试验）阳性，蔗糖溶血试验阳性，热溶血试验阳性，蛇毒因子溶血试验阳性，血红蛋白电泳未发现异常血红蛋白，抗人球实验阴性，冷凝集素实验阴性，冷溶血实验阴性，抗双链DNA阴性。尿常规蛋白2+，红细胞3+。骨髓象示红细胞系增生活跃，成熟红细胞与有和细胞之比约为10：1。B超示肝脾增大，双肾体积和形态正常。 1.诊断

阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnal hemoglobinuria ，PNH） 2.诊断依据

（1）腰背痛、睡眠后酱油样尿、发热。

（2）贫血、黄疸、肝脾肿大。网织红细胞增高，骨髓红细胞增加显著。Ham试验、蔗溶血试验以及蛇毒因子溶血试验均阳性，间接胆红素增高明显。 3.鉴别诊断

（1）急性黄疸型肝炎(acute hepatitis)。消化道症状明显，血清直接和间接胆红素均升高，无贫血、网织红细胞增高及血红蛋白尿，肝炎病毒标记物阳性，溶血试验阴性。

（2）肌红蛋白尿。主要由于外伤大量肌肉损害引起，尿液呈红色，但无黄疸、贫血等，分光光度计和电泳法有助于鉴别。

（3）急性大量失血。多因胃肠肿瘤、宫外孕等疾病所致，红细胞及血红蛋白下降，骨髓亦呈增生性贫血，但无黄疸。

（4）再生障碍性贫血（aplastic anemia）。无黄疸，脾大及网织红细胞增加，容血试验呈阴性。 （5）骨髓异常增生综合征（myelodysplasticsyndrome）。以病态造血为特征，骨髓增生活跃或明显活跃，以红系明显，粒红比例倒置，无黄疸，冷溶血试验阴性。还可通过骨髓活检，骨髓细胞培养，骨髓细胞染色体检查加以鉴别

病案21——慢性粒细胞白血病

男性，37岁。患者2个月前开始出现乏力、消瘦、腹胀、食欲减退，有时夜间盗汗，无发热、腹痛、关节痛、胸痛、黄疸、大小便正常。生活在血吸虫地区，有疫水接触史和血吸虫病史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏92/min，呼吸20/min，血压110/70mmHg。重度贫血貌，皮肤黏膜未见血点，无蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄疸，胸骨有叩痛。双肺未闻及啰音，心率92/min，律齐。左侧腹部隆起，肝右肋下2cm，脾大达盆腔，无移动性浊音。面部和四肢不肿。

辅助检查：血常规RBC2.96×1012 /L，Hb86gL，HCT0.285，WBC53×109/L，可见各阶段幼稚粒细胞，中幼粒，晚幼粒，杆状和分叶核细胞多见，嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多，并见有核红细胞，PLT109×109/L。蛋白尿+。本一周蛋白阴性。肝肾功能正常。血尿酸495µ/L。

骨髓象示粒性细胞和红细胞比约10：1，原始粒细胞约1%，中幼粒细胞18%，嗜酸性和嗜碱性粒细胞增加，Ph染色体阳性，基因分析显示bcr/abl基因重排。胸片正常。B超示肝脾肿大，肾脏大小正常。

1.诊断

慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML） 2.诊断依据

（1）脾脏明显肿大。 （2）周围白细胞明显升高，并可见幼粒、幼红细胞。

（3）骨髓象示粒细胞明显增生，酸性.嗜碱细胞明显增多，Ph染色体阳性。 （4）bcr/abl基因重排。

本患者的临床症状如乏力.腹胀等非特异症状，不作诊断依据。 3.鉴别诊断

（1）吸血虫肝纤维化（schistosomiasis with hepatic fibrosis）。患者来自于血吸虫疫区，并患过吸虫病，结合体检时脾大，应考虑到血吸虫肝纤维化。但该患者无肝病面容，无蜘蛛痣、肝掌、腹水、水肿，无脾肿大以外的其他门脉高压表现。引起脾肿大的其他疾病如慢性肝病、黑热病等，通过血象和骨髓象均不难鉴别。

（2）骨髓纤维化（myelo-fibrosis）。原发性骨髓纤维化有显著脾大，粒细胞增多并出现幼粒细胞，这些表现与CML表现相似，但白细胞数<50×109/L，无Ph染色体，骨髓成干抽，骨髓幼粒细胞增生程度不如CML。

（3）真性红细胞增多症（polycythemia vera）.该病是以红系细胞增生异常为主的慢性骨髓增生性疾病，除红细胞增多外，Ph染色体阴性，粒细胞碱性磷酸酶活性增高。

（4）原发性血小板增多症（essential thrombocythemia）。该病血小板明显增多，NAP增高，Hp染色体阴性。 （5）类白血病反应（leukemoid reaction）。该反应常并发于严重感染、恶性肿瘤等，白细胞计数常显著增高，但Ph染色体阴性，经抗生素等药物治疗，该反应随之消失。

病案22---急性淋巴细胞白血病

男性，16岁.一周前无诱因感发热，鼻扭，心慌，乏力 伴心慌，恶心呕吐，头痛及全身肌肉痛.既往身体健康.

体格检查：体温38.9C，脉搏108/min，呼吸24/min，血压108/86mmHg.贫血貌，神志清楚，皮肤可见淤斑，鼻黏膜及口腔黏膜有出血点，颈部及腹股沟淋巴结肿大，胸骨无压痛.左下肺闻及湿啰音，心率108/min，律齐，心尖部闻及2/6级吹风样收缩期杂音.腹软，肝右肋下5cm，触痛明显，无移动性浊音.四肢正常。

12９

辅助检查：血常规RBC2.83×10／L，Hb78ｇ／L，HCT0.235，WBC80.1×10／L，血片见原始淋巴细胞．尿常规PRO1+，RBC1+．肝功能ALT76U／L，AST82U／L，TP60.1ｇ／L，ALB30.1ｇ／L，TBi42.1umol／L，dBi26.2umol

＋

／L．ALP208.4U／L．肾功能BUN10.4mmol／Ｌ，Cr146.7 umol／L，UA281.5 umol／L．血电解质Ｋ3.18 mmol

＋－2+3+．

／L，Na131.5mmol／L，CL98.0 mmol／L，Ca2.46 mmol／L，P1.94 mmol／L．骨髓象示原始淋巴细胞31％，细胞胞体大，核浆比例增大，核有切迹，凹陷，分叶等现象，染色体粗糙排列紊乱．细胞化学方面过氧化物酶阴性，糖原PAS反应阳性（颗粒状），非特异性酶阴性，中性粒细胞碱性磷酸酶反应增加．免疫学方面单克隆抗体检测CD19，HLA－DR阳性，CD7，CD33，CD13、TdT阴性．B超示肝脾肿大．胸片示左下肺感染．脑脊液检测结果为

9

压力升高，细胞数0.08×10／L，可见原始淋巴细胞．

1.诊断:急性淋巴细胞白血病(acute lymphocyte leukemia，ALL). 2.诊断依据

(1)贫血貌，口腔黏膜及皮下出血，淋巴结及肝脾肿大.

(2)周围血白细胞明显升高，有原始淋巴细胞；骨髓象原始淋巴细胞>30%，细胞胞体大，核浆比例增大，核

有切迹，凹陷，分叶等现象，染色体粗糙，排列紊乱.单克隆抗体检测结果提示该白血病人为B淋巴细胞性白血病.

(3)中枢神经系统白血病侵润的表现为:头痛，恶心呕吐，脑脊液压力升高，原始淋巴细胞数增多。 3.鉴别诊断

(1)传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis)周围血中出现异型淋巴细胞，

但形态与原始淋巴细胞不同，血中嗜异性抗体阳性且滴度逐渐升高，病程短，可自愈.

(2)淋巴瘤(lymphoma).淋巴结肿大骨髓浸润，原始细胞增高与ALL相似，但淋巴结肿大更为明显，病态细胞为低度恶性细胞.

(3)风湿性关节炎(rheumatic arthritis)。骨痛，关节痛患者需与风湿性关节炎鉴别，可通过血象与骨髓象鉴别.

病案23---特发性血小板减少性紫癜

女性，22岁，3年前开始月经过多，月经中有血块，月经期长（6—8天）。近半年皮下紫癜，可自行吸收，但此消彼长。病初伴有头昏、乏力，记忆减退，失眠。既往身体健康。

体格检查：体温36.8C，脉搏88/min，呼吸20/min， 血压100/70mmHg。大腿皮肤可见淤斑，黏膜未见出血点，浅表淋巴未及。双肺正常，心界不大，心率88/min，律齐，心尖区闻及2/6级吹风样收缩期杂音。腹平软，肝脾未及。四肢关节正常。

辅助检查：血常规RBC2.94*1012/L，Hb86/L，HCT0.285，MCV96.8Fl，MCH28.9pg，MCHC298g/L，RDW15.6%，WBC4.7*109/L，PDW10%。ESR42mm/h。血清铁40ug/dl，总铁结合力406ug/dl，转铁蛋白饱和度9%。束臂试验阳性，出血时间（IVY法）7min，血块回缩不良。血小板相关抗体IgH（PAIgG）阳性率14.8%，凝血酶时间22s（正常对照为17s），AdsDNA阴性，抗直接人球蛋白试验（Coombs test）阴性。骨髓象示骨髓巨核细胞数增加，产血小板巨核细胞减少，巨核细胞胞体大小基本正常。肝肾功能正常。B超示肝脾正常。

1.诊断

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）。 2.诊断依据

（1）月经过多，持续时间长，有贫血表现如头昏、乏力、心慌等，皮肤出现瘀斑，脾脏不大。 （2）缺铁性贫血。骨髓象示巨核细胞数增多，产血小板巨核细胞减少。PAIgG增高。 （3）血小板〈100*109/L，无继发性血小板减少的依据。 3.鉴别诊断

（1）Evans总合征（Evans syndrome）。该综合征是ITP伴自身免疫性溶血，除ITP的表现外，还具备自身免疫性溶血性贫血的表现，Coombs试验阳性。 （2）自身免疫性疾病（autoimmune diseases）。如系统性红斑狼疮（SLE）。

病案24-----系统性红斑狼疮

女性，24岁。患者1个月前开始出现面部及双下肢浮肿，伴腹胀、无食欲减退、乏力，随后渐感心慌胸闷、活动气喘，夜间盗汗、低热，全身大关节疼痛，无红肿。3个月前顺产一健康男婴，产后出血较多。怀孕期间有头痛，未进一步检查。

体格检查：体温37.8C，脉搏104/min，呼吸20/min，血压160/70mmHg。面部较多褐色斑，但不呈蝶状分布，面部及双下肢浮肿。右下肺叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音降低，未闻及啰音，心界左侧增大，心率104/min，律齐，心尖区2/6级收缩期杂音。腹平软，肝脾未及，移动性浊音可疑，双肾区无叩痛。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规RBC2.84*1012/L，Hb67G/L，WBC3.4*109/L，PLT68*109/L。

尿常规PRO3+，RBC+，WBC少许。24小时尿蛋白3.68g，尿十二烷基磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳为混合性蛋白尿。肝功能ALT26U/L， AST32U/L ，TP58.1g/L， ALB24.6g/L.肾功能BUN 12.6mmol/L， Cr 162.3μmol/L. FBS 5.6μmol/L. 血脂TC 4.62μmol/L，TG 1.82μmol/L.血IgG 13.80g/L， IgA2.40 g/L， IgM 1.70g/L， C3 0.48g/L， C4 1.16g/L.狼疮细胞（lupus cell）阴性。ENA抗SM阳性，抗U1RNP阳性，AdsDNA阳性，AssDNA阴性，ANA阴性，APL（antiphospholipid antibody）阴性。尿本一周蛋白阴性。胸片提示右胸腔中等量积液，胸水为渗出液，B超示肝胆脾肾正常，腹腔少量积液。心脏超声提示心包少量积液。心电图示低电压。

1.诊断

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE） 2.诊断依据

（1）妊娠为诱因，有乏力、发热等全身症状，多器官受损，如皮肤、肾脏、关节、浆膜炎等。 （2）全血红细胞减少，Ads DNA阳性，抗SM阳性，抗U1RNP阳性。 3.鉴别诊断

(1)肾病综合征（nephrotic syndrome）.具备“三高一低“的表现，查免疫学指标可鉴别。 (2)抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）。主要表现为反复的血管性血栓形成，自发性流产和血小板减少症，并有血清狼疮抗凝因子（lupus anficoagulant，LA）阳性或APL阳性。该病征可继发于SLE，也可为原发性，因而在SLE病人出现上述表现时应注意鉴别。

(3)血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）。该病具有

病案25——十二指肠溃疡并幽门梗阻

男，43岁。剧烈呕吐一周，常在下午和夜间发生，呕吐物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后自觉胃部明显舒适。不伴阵发性腹痛，亦无发热。有8年的十二指肠球部溃疡病史。

体格检查：体温36.5、C，脉搏80/min，呼吸20/min，血压120/70mmHg。神志清楚，消瘦面容，皮肤干燥、松弛，眼球下陷。心肺正常，上腹隆起，未见肠型，手拍上腹部可闻水震荡声，未触及腹部包块，无移动性浊音。

辅助检查：血电解质K+3.0mmol/L，Na+118mmol/L，Cl-88mmol/L。 1.诊断

十二指肠溃疡并幽门梗阻（duodenal ulcer complicated with pyloric obstruction）。 2.诊断依据

(1)长期的溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征。 (2)伴有低渗性脱水和代谢性碱中毒。 3.鉴别诊断

(1)活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿。溃疡疼痛仍然存在，幽门梗阻为间歇性，呕吐症状虽然剧烈，但无胃扩张，很少有隔夜实物滞留。

(2)胃癌所致幽门梗阻（pyloric obstruction due to gastric cancer）。无溃疡病史，病程短，胃扩张程度较轻，X线钡餐检查可见充盈缺损，胃镜检查及活检可明确诊断。

(3)十二指肠球部以下梗阻病变。十二指肠肿瘤、肠系膜上动脉压迫综合征以及胰腺体部肿瘤侵蚀十二指肠壁，均可引起十二指肠梗阻，伴有呕吐、胃扩张和潴留，但其呕吐物含多量胆汁。X线钡餐检查可确定梗阻部位不在幽门部.

病案26-脑梗死

女性，76岁，3天前无诱因突感左侧肢体无力，渐发展至完全瘫痪，无头痛、呕吐，急诊来院。既往有高血压病史10余年，血压最高达240/min，呼吸30/min未按期服药；有冠心病、肾炎、糖尿病4年。

体格检查：体温37°C脉搏120/min， 呼吸30/min，血压180/95mmHg.发育正常，消瘦。呼吸略快，胸阔呈桶状，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心率120/min节律不齐。闻及频发早搏，无病理杂音。腹软，肝脾未及。神经系统检查：神志清楚，语音低，含糊不清。眼球向各方向均可活动，但双眼外展略受限。额纹对称，咽反射对称存在，伸舌偏左，左侧肌张力低，右侧肌张力齿轮样增高，左上下肢肌力I级，右侧肢体有不自主震颤肌力I级，双Babinski征 阳性，双Chadock阳性，感觉未见异常。大便有时失控，有尿滁现象。

9++-辅助检查：血常规WBC8.6 х10/L，HGB87g/L尿糖阴性。血电解质K42mmol/L，Na136mmol/L，CL111mmol/L.

头颅示右颞前部，顶叶大片低密度区。 1.诊断

，

脑梗死(cerebral infarction )Parkinsion综合征（Parkinsion s syndrome)；高血压病三期。 2.诊断依据 ⑴病史特点

1）老年女性，卒中样起病。

2）突发左侧肢体活动障碍，进行性加重。

3）既往有高血压史10余年，冠心病，糖尿病史4年。

4）体格检查：神志清，语音低，含糊不清，双眼外展略受限，额纹对称，伸舌偏左，左侧肌张力低，右侧肌张力齿轮样增高，左上下肢肌力I级，右侧肢体有不自主震颤，双下肢可引出病理征，感觉未见异常。 5）头颅CT示左颞前，顶底密区。

⑵定位诊断。双眼侧视时略受限，考虑双侧外展神经受累，伸舌偏左，左侧肌张力低，左上下级肌力I级，提示

在皮质脑干束，右皮质脊髓束受累。 （3）定性诊断

1）脑梗死：患者卒中样起病，左侧肢体无力，发展至完全瘫痪，有脑血管病的危险因素存在，头颅CT所示为右颞前部，顶叶大片低度，考虑大脑后动脉供血区受累所致，即基底动脉循环受阻。

2）Parkindon 综合征：患者高血压病史10年，糖尿病史4年，是否存在腔隙性脑梗死所致Parkindon综合征，这在既往史中无描述，但右侧肌张力齿样增高，肢体有不自主震颤，不能用脑梗死解释。

3）高血压病三期：既往有高血压病史 ，体格检查示高血压高，且出现器官（脑）受阻的临床表现。

病案27——基底动脉血栓形成

男性，71岁。患者3个月前在下午休息时无明显诱因突发言语不清，四肢无力，呈进行性加重，24小时之内（具体时间不详）已完全不能发音，且进食困难，不能战立，双上肢也不能移动，病后即刻送往当地医院，给予“鼻饲、气管切开及静脉输液等“治疗，具体用药不详。此后病情逐渐稳定，四肢无力已有所恢复，2个月后转来本院继续治疗。病后患者一直无头疼、恶心、呕吐、意识障碍及大小便失禁，亦无心前区闷痛不适，但四肢时有伸直样发作，鼻饲管内偶尔能抽出咖啡色液体，睡眠尚可。既往有高血压病史20余年，经常口服尼莫地平、消心痛等药物，血压一直稳定在150/90mmHg。1年前曾患“冠心病急性前间壁心梗”，已好转。18岁时曾患有十二指肠球部溃疡，此后先后9次发生消化道出血，但量不多，每次均为陈旧咖啡液体，经制酸、止血等治疗后缓解。否认糖尿病史，亦无结核、肝炎等传染病史，无手术外伤及药物过敏史，无同类家族史。

体格检查：体温36.2C，脉搏114/min，呼吸18/min，血压150/105mmHg。神志清楚，平卧位，发育正常，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率114/min，律齐，未闻杂音。肝脾未触及。

神经系统检查：反应较迟钝，强哭，强笑，但对时间、地点、人物定向力好，记忆力减退，构音障碍，不能发音，两眼视力均为1.5，双眼底视乳头边界清晰，颜色正常，未见出血及渗出，动脉：静脉=1:2。双眼球居中，各方向运动充分，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双面部感觉正常，双咬肌、颞肌对称有力，下颌不偏。右额纹浅，右侧抬眉弱，右眼闭合力较对侧弱，右侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏。悬雍垂居中，双侧软腭上抬力弱，双侧咽腭反射迟钝，双侧转头、耸肩稍弱，舌不能完全伸出口外。感觉系统检查欠合作。左上肢力III级，双下肢肌力II，四肢肌张力高，呈对称。双侧腹壁发射迟钝，四肢反射对称活跃，可引出不持续踝阵挛，双Rossolimo征，双Hoffmann征、双Babinski征、双Chaddock征均为阳性，双掌劾反射阳性，吮吸反射阳性。颈无抵抗，Kernig征阴性。

辅助检查：血常规、肝肾功能无明显异常，血糖正常，血电解质在正常范围。EKG示陈旧下壁、前间壁心肌梗死。头颅MRI示双侧脑室旁大片长T2，长T1信号，脑桥基底部呈大片低信号区，提示两侧侧脑室前角有多发性脑梗死，两侧基底节区有多发腔隙性脑梗死，脑桥梗死。

1.诊断

基底动脉血栓形成(basilar artery thrombosis)；高血压病三期。 2.诊断依据

（1）病史特点：

1） 老年男性，病程3个月。

2） 以突然不能言语、出现吞咽困难、四肢肌力减弱为主要症状。

3） 主要体征为反应迟钝、强哭、强笑、构音障碍，右侧周围性面瘫，双侧软腭运动差，咽反射迟钝，双

侧软腭运动差，四肢肌张力高，肌力II~III级，双侧病理反射阳性，原始反射阳性。 4） MRI示双侧脑室旁大片长T2信号，T1为低信号，脑桥基底部呈大片低信号区。

（2）定位诊断：患者不能言语为构音障碍，双侧软腭动度差，咽反射迟钝、转头耸肩力稍弱、舌不能伸出，均提示可能为后组神经受累，结合右侧周围性面瘫（右侧脑桥病变），提示病变位置在桥、延交界，面积较大，这与MRI所示相符。另外，有强哭、强笑、双掌颏反射阳性、吮吸反射阳性等假性球麻痹表现，且双侧锥体束受累，双侧多种病理反射阳性，也提示可能是双侧大脑半球或脑干的病变。

（3）定性诊断：患者为老年男性，急性起病，突然不能言语，四肢无力，呈进行性加重，以致四肢完全不能活动。过去有明确高血压病史，此次发病无诱因，病后血压与其平日血压相近，无明显升高。起病在24小时之内，呈进行性加重。根据主要症状、体征，表明病灶广泛，以锥-基底动脉系统血栓形成可能性大。患者有心肌梗死病史，突然起病，病情重，不能完全排除心源性栓子脱落造成的脑血栓，但脑血栓以青壮年居多，且发病最急，起病多于数秒内，眼底可见动脉栓塞；另外，基底动脉系统栓塞发生率较小。因此，根据患者发病情况及临

床表现，脑血栓可能性不大。临床特点及影像学改变均不支持血性改变。病程中的消化道出血为在原溃疡病基础上的应激性消化道溃疡（现称为急性胃黏膜病）。

病案28—脑内出血

女性，72岁。患者于9小时前起床解小便时突发左侧肢体无力，摔到在地，伴尿失禁，无肢体抽搐。9天前因腹胀、腹痛在外院作B超检查发现肝脏多发性占位性病变（考虑转移癌），双肾体萎缩，肾实质弥漫性病变，腹水。既往无高血压病、心脏病及糖尿病史。个人史和家族史无特殊。

体格检查：体温 36.5℃，脉搏116/min，呼吸20/ min，血压145/75 mmHg。营养较差，全身皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹膨隆，肝脾触诊不满意腹水呈阳性。双下肢无浮肿。

神经系统检查神志不清，完全混合性失语双侧瞳孔等大等圆，直径25mm，对光反应灵敏。双眼球向右侧凝视，双侧鼻唇沟等深。左侧上下肢肌张力低，肌力0级。右侧肢体肌张力正常，针刺可见肢体活动，左侧肢体腱反射弱，双侧Babinski征阳性。

1299

辅助检查：血常规RBC4.7ⅹ10/L，WBC 8.8ⅹ10/L，PLT 330ⅹ10/L。肝功能ALT 18U/L，AST 25U/L。肾功能BUN 6.7mmol/L，Cr 118mmol/L。血糖51mmo/L，血电解质正常。EKG示窦性心律，T波改变。头颅CT示右侧顶枕部有43 cmⅹ35cmⅹ4cm不规则高密度影，周围有低密度影环绕，右侧脑室受压，脑萎缩。病理报告显示出脑内出血、脑充血、脑水肿；重度全身性动脉粥样硬化；肝原发性胆管细胞癌，肺门淋巴结、肠系膜淋巴结以及膈肌广泛性癌转移。

1.诊断

脑内出血（intracerebral hemorrhage）；动脉粥样硬化（atherosclerosis）。 2诊断依据 (1)病史特点：

1）女性，高龄，急性起病，语言不清，左侧肢体无力伴尿失禁。

2）病情进行性加重，3天后昏迷，左侧肢体抽搐，呕吐咖啡色内容物。

3）神经系统检查示混合性失语，双眼球向右侧凝视，左上、下肢肌力0级，双侧Babinski征阳性。 4）内科

系统检查见营养较差，肝脾触诊不满意，腹水症阳性。 5）无高血压病，心脏病史。

6）B超，CT及病理检查结果如上。 ⑵定位诊断。右侧大脑半球。

⑶定性诊断及鉴别诊断。患者为老年女性，突发性语言不清及左侧肢体无力，体检示左侧肢体肌力为0级，双侧Babinski征阳性，结合CT所示高密度影改变，诊断脑出血成立。引起脑出血常见的原因为高血压病，即所谓高血压性脑出血（hypertensive cerebralhemorrhage）.本例患者为高龄老人，曾怀疑有肝脏恶性肿瘤，有多发性转移病史，CT揭示出血灶在右顶枕处，此处为非动脉硬化出血的常见部位，因此，首先考虑瘤卒中。另外，淀粉样血管病引起脑出血的部位多在脑叶，且多发高龄患者，所以要考虑到淀粉样血管病的可能。本患者经尸检 排除了瘤卒中和淀粉样血管病，尽管无高血压病史 ，但有重度全身性动脉粥样硬化，此为脑出血的原因。

病案 29---蛛网膜下腔出血

男性，53岁患者14小时前被家属发现倒在浴室中，呼之不应，口周见吐出胃内容物，头部未见表皮埙伤。送医院途中出现尿便失禁。来院后经脱水降颅压及时对症治疗后无缓解，出现频繁四肢抽动。入院9小时后 出现叹气样呼吸，病危重转入病房。既往否认高血压，心脏病及糖尿病史。

体格检查：体温，脉搏，呼吸，血压，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，心肺腹正常。神经系统检查：昏迷，瞳孔双侧等大，对光反射消失。鼻唇沟对称，头颈部呈反张位。双上肢屈曲，双下肢伸直，间断抽动，四肢肌张力增高，双侧Babinski征阳性，颈抵抗，Kerning征阳性，刺激后四肢有自主活动，下肢较上肢差。

9

辅助检查；血常规WBC18.1ⅹ10/L，N85%，L15% 。血电解质，血糖，肝肾功能均正常。 1.诊断

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）。 2.诊断依据

（1）定位诊断。根据患者有昏迷，头颈部反张，颈抵抗脑膜刺激征，双下肢屈曲，双上肢伸直，抽动及双侧病理征等大脑皮层受累表现，故定位于蛛网膜下腔累及脑膜及大脑皮层。

（2）定性诊断及鉴别诊断。患者为老年男性，突然起病，有昏迷，呕吐症状，有脑膜刺激征及大脑皮层受累表现，应考虑蛛网膜下腔出血。根据病人经治疗好转后再度出现昏迷，双瞳孔不等大等情况考虑第二次蛛网膜下腔出血并导致脑疝。原发蛛网膜下腔出血的常见原因包括；①微小动脉瘤，好发于颅底动脉环附近；②血管畸形。病人突发昏迷，呕吐，有脑膜刺激征，而四肢相对不受影响，双上肢屈曲，双下肢伸直抽搐，也可为中脑受压表现，故应排除小脑出血可能。

病案30---重症肌无力

男性，44岁。患者自10年前起易疲劳，渐双眼睑上抬困难，时有视物成双、咀嚼费力、饮水发呛、胸闷，就诊于当地医院，诊断为“重症肌无力”，口服吡啶斯的明后症状减轻，后因反复加重，3年后第一次住院。新斯的明阳性，重复电刺激呈波幅递减，乙酰胆碱受体抗体（Ach-Ab）增高，按“重症肌无力Ⅱ型”，经皮质类固醇激素和环磷酰胺治疗症状减轻，带药出院，继续用强的松吡啶斯的维持治疗。5年后因病情反复第二次住院，胸部CT未见胸腺瘤增生，经大剂量激素和环磷酰胺治疗症状缓解。出院后用强的松和依米兰维持。本次入院前两周因受凉感冒，症状加重，第三次入院。即往史、个人史、家族史无特殊记载。入院后继续用地塞米松15mg/d静脉点滴和吡啶斯治疗6天，症状不缓解，呼吸困难加重，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，经一个多月治疗，症状减轻，逐渐脱离呼吸机，可以下床扶车行走。住院期间，患者反复发热，痰多，用西力心、菌必治等抗生素控制感染。住院第7月右面颊红肿，用青霉素治疗好转，1月后发热，左侧头皮及右上臂出现皮下结节，有压疼，无红肿及压痛感，经抗生素治疗体温恢复正常，皮下结节仍存在。住院第八月突发意识丧失，四肢强直阵挛抽搐，持续几分钟，以后几天内又有数次类似发作，给予抗癫痫药物，甘露醇，抗生素治疗，仍有癫痫发作，1月后又主诉头痛，且表情淡漠，次日浅昏迷，双眼球固定，双瞳孔等大，对光反射迟钝。四肢无自主活动。2天后日体温高达40°C，口腔内涌出咖啡样物质，双瞳孔不等大，左侧直径2mm，右侧直径5mm，光反应消失，经抢救无效死亡。

体格检查：体温37.1°C，脉搏90/min，呼吸22/min，血压130/60mmHg。发育正常，营养中等，皮肤较黑，浅表淋巴结无肿大，端坐位，呼吸困难，口唇轻度发紫绀，双下肢轻度凹陷性水肿，余内科系统检查未见异常。 神经系统检查：神志清楚，精神、智能大致正常。双眼睑轻度下垂，眼球活动不受限，无复视，双瞳孔等大，光反应敏感，眼底正常，额纹鼻唇勾对称，双软腭抬举不充分，鼻音重，伸舌不过唇。四肢肌张力低，右上肢肌力IV级，左上肢和双下肢肌力0级，病理征阴性，无脑膜刺激征。

辅助检查：血常规WBC8×109/L，N80%，L20%。血电解质正常.胸片无明显异常.痰培养有铜绿假单胞菌，未见结核菌.头颅CT示双大脑顶叶多发低密度区.病理报告示双侧额顶区尤以前、后回的脑回稍示膨隆、肿胀，软脑膜呈暗褐色，以右侧明显，蛛网膜下腔未见积血、积脓和渗出物，脑干、小脑和脑底血管未见异常，亦未见脑疝，冠状切面在左侧旁小叶皮层下白质区可见圆形1.2cmⅹ1.2cm坏死灶，右回皮层灰质有片状坏死区，其下方亦有1.5cm*1.5cm圆形暗褐色坏死软化区，右侧病灶有薄层囊壁，右侧囊壁不明显，其他各切面未见异常.电镜下观察发现右侧前后回蛛网膜下腔血管充血，管壁增厚，蛛网膜和软脑膜也增厚并可见吞噬细胞，单核细胞浸润，和渗出红细胞.冠状切片三个坏死软化灶均为不同时期的脓性病变，中心区组织坏死，有出血和大量多核白细胞，周边区可见小血管增多充血和单核细胞，成纤维细胞，星型细胞增生，形成早期脓肿壁.小脑一处白质亦可见小脓肿灶，但未形成脓肿壁. 1.诊断

重症肌无力；颅内继发性感染，多发性脑脓肿 2.诊断依据

（1）病史特点:中年男性，慢性病程，有双睑上抬困难，复视，咀嚼费力史10 余年，反复发作，右面颊红肿，发热，皮下出现结节.并有癫痫发作，头痛，淡漠，四肢无力，新斯的明试验阳性，重复电刺激呈波幅递减，乙酰胆碱抗体增高，

（2）定位诊断.患者全身无力，考虑为神经-肌接点处病变.患者最后一阶段有癫痫发作，伴头痛，淡漠，偏瘫CT示双顶叶有多低密度区，考虑为脑实质病变

（3）定性诊断.新斯的试验阳性，重复电刺激波幅递减，A增高，可考虑为重症肌无力.患者为中年男性，慢性病程，有重症肌无力病史10年，多次发生肌无力危象，长期应用大量激素和免疫抑制剂治疗，反复发生肺部感染，并使用抗生素.入院8周后出现面颊部感染，伴发热，用抗生素治疗体温恢复正常，住院期间突然发生癫痫大发作.其后20天又出现头痛，表情淡漠，左侧偏瘫，右下肢瘫，头颅CT示双大脑顶叶多发密度区，以后浅昏

迷，双眼球固定，最后抽搐高热，呕吐咖啡样物，直至死亡.根据临床病史及辅助检查，重症肌无力型诊断成立.入院8个月后出面部感染，伴发热，入院后出现癫痫大作，头痛及神经系统局灶体征，并伴有高热，最后昏迷，结合患者有10年的重症肌无力病史，长期应用激素和免疫抑制剂治疗，因此考虑为脑脓肿表现，可能由面部，肺部感染灶经血行播散所致。

长期应用激素或免疫抑制剂治疗的病人中最常见的并发症是感染，脑脓肿是其中之一，也是造成人体死亡的重要原因之一.激素及免疫抑制剂是必要，有效的，但同时应注意预防和控制感染，这是要引以为戒的。

病案31-进行性脊肌萎缩症

女性，71岁。患者在9个月前无诱因开始进食呛咳，全身肌肉酸痛无力，并逐渐出现行走困难，持物费力及头颈上抬挺直困难，出现面部及颈部皮肤搔痒不适。3个月前出现声音嘶哑，伴头晕、四肢麻木、大便干结。曾多次在门诊就诊，2次胃镜未发现食道病变，脑CT示双侧脑室旁点状低密度灶。经扩血管治疗未见明显疗效，为确诊收住院。发病以来无发热、意识障碍、排尿障碍等。既往有“皮炎”史40年，冠心病及糖尿病史20年，否认结核及类似疾病家族史。入院后给予鼻饲、能量合剂、对症支持治疗。于入院后第10天呕吐咖啡样物，排黑便，经止血治疗2天后黑便消失，患者病情一直较稳定，体征无明显变化。此后第3天患者突然面色苍白，呼吸微弱，心跳停止而死亡。

体格检查：体温36.4℃，脉搏82/min，呼吸18/min，血压135/80mmHg。发育正常，营养较差，慢性病容，消瘦，皮肤无黄染，后颈部可见散在皮疹，浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀。双肺可闻及散在痰鸣音，心、腹无异常。

神经系统检查：神清，声音嘶哑，瞳孔双侧等大，对光反应灵敏，双眼裂等大，悬雍垂居中，舌肌无明显萎缩，咽反射存在，下颌反射阴性；转头耸肩有力，抬头费力。四肢普遍力弱，肌力V级，肌肉有压痛，无明显肌肉萎缩，无肌束震颤，肌张力正常，腱反射对称存在，浅、深感觉正常，病理征未引出。

辅助检查：血常规、血糖、电解质、心肌酶谱、肝肾功能、肌酸、肌酐、抗核抗体、血清蛋白电泳、T3、T4 均正常。血IgG 1.96lmg/L（正常1.146 lmg/L）。尿卟啉阴性，尿本一周蛋白阴性。腰穿CSF清亮，可见寡克隆区

-5-5

带，IgG 2.7×10mg/L（正常1.9×10mg/L）。胸片正常，肝、脾、子宫B超均正常。胃镜示慢性浅表性胃炎，胃窦部血管痣。肌电图示重复电刺激见双眼轮匝肌波幅递减现象，以左侧为著，双侧面神经-眼轮匝肌潜伏期正常，波幅明显低。病理报告显示三叉神经脊束核、面神经核、迷走及舌下神经核的神经细胞轻度脱失及神经细胞固缩性变化；疑核有较明显神经细胞脱失及固缩性变化，细胞呈角状或小圆形，核亦固缩，深染，结构不可辨认；脊髓前角运动神经元有脱失及固缩变性，以胸段为著；脊髓侧索、前索无明显病变；颈、胸段前根小灶状脱髓鞘，前根神经纤维轻度变性；肌纤维呈束状萎缩，萎缩的肌纤维极度细小，呈角状或簇状排列；萎缩严重处肌纤维几乎消失；间质纤维及脂肪组织轻度增生，未见炎细胞浸润。

1.诊断

进行性脊肌萎缩症（progressive spinal muscular atrophy） 2.诊断依据

（1）病史特点：

1） 老年女性，亚急性起病，进行性加重。 2） 主要表现全身肌无力，呛咳，病程9个月。 3） 即往有“皮炎”、冠心病、糖尿病史。

4） 查体呈慢性病容，声音嘶哑，双瞳孔等大，光反应灵敏，四肢肌力V级，肌萎缩不明显，无束颤，无病理征，无感觉障碍。

5） 辅助检查中除血清和CSF 中IgG增高，CSF可见寡克隆区带，重复电刺激波幅递减外，其他检查未见特殊异常。

（2）定位诊断。患者全身肌无力、呛咳、声嘶、纳吃，伴四肢肌肉压痛，肌张力及腱反射正常，无病理征，无感觉障碍，根据上述临床症状和体征，定位在肌肉或神经-肌接点。

病案32---流行性乙型脑炎

男性，7岁，秋季入院，2个月前无诱因出现头痛，嗜睡，恶心，呕吐，发热(体温38.5°C)，次日高热 (体温升到40，2°C)，昏睡等症状，4天后出现昏迷，抽搐，当地卫生院作腰穿脑脊液异常，给予退热，止痉及营养脑细胞等治疗，8天后清醒，热退，痉止，但失语，右耳失聪，右眼失明，伴四肢瘫痪，当地卫生院又给予胞磷胆碱，脑活素及针灸等治疗，视力，听力恢复，但神志异常 ，时哭时笑，右下肢瘫痪，转入我院，我院经综合治疗，患者神志清楚，语言功能恢复，可进行10位数以下的加减法.治疗2个月出院时患者右侧踝关节挛缩，行走

时跛行。

体格检查：神志清楚，精神差，生命体征正常.消瘦，贫血貌，浅表淋巴结无肿大 ，皮肤无出血点及淤斑，皮肤弹性差，咽充血，扁桃体无肿大.心肺正常.腹部无异常.项强3指，克氏征及布氏征阳性.左侧上下肢不自主抽搐，右侧肢体瘫痪，膝反射亢进，双侧巴彬基征阳征，踝阵挛阳性.提睾反射存在，全身皮肤触痛觉正常.

辅助检查：脑脊炎 (当地资料)外观清亮，压力增高WBC105109/L，N85%.L20%，蛋白，糖及氯化物正常.血常规RBC4.36*109/L，N38.3%，L44.9%，PLT234*109/Ll.脑电图示广泛性异常，CT示脑萎缩。

病案33-流行性出血热或肾综合征出血热

男性，58岁，农民，冬季入院.8天前无诱因感发热、腰痛、头痛，全身酸软无力.当地卫生医院按“感冒”治疗，3天前热退，但感头晕、眼花、上厕所时晕到2分钟，测BP为80/50 mmHg，急转至县医院，测血压为零，经补液.纠酸治疗血压升到正常.2天前出现少尿，一日尿量150ml.半天前出现胡言乱语.答非所问.既往身体健康，居住地老鼠多，去年同期有发热病流行.

。

体格检查:体温36.8C.脉搏102/min，呼吸26/min，血压150/90 mmHg.神志恍惚，抬入病房，双瞳孔等圆等大，光反射存在，球结膜充血.水肿.双侧腋下及软腭可见出血点，双上肢注射处可见瘀斑.皮肤.巩膜无黄染.全身浅表淋巴结无肿大，无皮疹，咽部轻度充血，扁桃体不大.双肺呼吸音清晰，心率102/min，律齐.腹软，全腹轻度压痛，无反跳痛，腹水征阳性，肝脾肋下未及.双下肢凹陷性水肿.

129

辅助检查:血常规RBC4.5×10/L，Hb132g/L，WBC11.0×10/L，N91%，L2.63%，异常淋巴细胞10%，

9

PLT36.2%×10/L.尿蛋白3+.肾功能BUN34.77 mmol/L，Cr877µmol/L.肝功能ALT91U/L，AST74 U/L.血气分析

+

Ph7.347，BE-8.5 mmol/L.血K5.84 mmol/L.EHF-IgM阳性.

诊治经过:入院后给予呋塞米利尿，硫酸镁导泻治疗.5小时后仍无尿，并出现低血容量综合征，肾功能损害加重，立即给予血液透析治疗.3天后尿量增加至800ml/日，次日达1500 ml，2天后尿量达2510 ml/日，最高达5700 ml/日.多尿期持续9天，尿量恢复至1980 ml/日，肾功能恢复正常，痊愈出院. 1.诊断

流行性出血热或肾综合征出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF or hemorrhagic fever with syndrome，HFRS)

2诊断依据

（1）男性，青壮年农民，居住地曾为疫区，老鼠多，冬季正值发病高峰季节.

（2）有发热，头痛，腰痛，充血，出血，水肿征和肾损害等主要表现.经过发热，低血压休克，少尿，多尿及恢复期五期过程.

（3）外周血白细胞升高，血小板减少，并出现异常淋巴细胞.有大量蛋白尿，血特异性IgM阳性. 3.鉴别诊断

（1）上呼吸道病毒感染(virus infection of upper fespiratory tract).呼吸道症状明显，热退后病情好转. （2）急腹征(acute abdomen).腹痛，有固定压痛点，多有反跳痛，无外渗现象及肾损害. （3）钩端螺旋体病(leptospirosis).腓肠肌疼痛与压痛，浅表淋巴结肿大，无外渗水肿征.

病案34-----爱滋病

女性，43岁。6个月前因感觉口咽部疼痛，不规则发热（体温37.6~38°C），体重较前 下降10千克，无其他伴随症状，在外院间断用多种抗生素及抗病毒药物治疗无效。既往 身体健康，无手术及输血史 ，其丈夫5年前有输血史。

体格检查：体温38.5°C，脉搏90/min，呼吸24/min，血压100/70mmHg。神志清楚，消瘦， 全身无皮疹，浅表淋巴结无肿大。咽充血，扁桃体无肿大，口腔黏膜遍布点片状白膜，舌尖及 舌根部可见多个溃疡。心肺正常，腹软，肝脾未触及，双肾区无扣击痛，四肢及脊柱正常。

辅助检查：血常规RBC3.2×1012/L，HGB88g/L，WBC1.7×109/L，PLT78×109/L，LYM0.3×109/L， ESR65.6mm/h。咽拭涂片找到卵圆型孢子及菌丝。血抗HIV阳性（初筛为确证实验），血、骨 髓细菌培养阴性，自身抗体及结核检验均阴性。肝肾功能正常，心电图及胸片正常。其丈夫血 抗HIV阳性。

1.诊断

爱滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS） 2.诊断依据

⑴有HIV感染的危险因素：丈夫有输血史，且血抗HIV阳性。

⑵持续不规则发热6个月，体重明显下降，有明显的真菌感染（念珠菌性口腔炎）。 ⑶血抗HIV阳性，周围血淋巴细胞数目减少。 3.鉴别诊断

⑴特发性CD4+T淋巴细胞减少症（idiopathic CD4+T lymphopenia）。少数患者CD4+T淋巴细 胞明显减少，并发严重机会性感染，但HIV病原学阴性。

⑵继发性CD4+T淋巴细胞减少症（secondary CD4+T lymphopenia）。见于患肿瘤和自身免疫 性疾病、经化疗或免疫抑制制剂治疗后的患者。可通过询问病史及HIV病原学检查来鉴别。

病案35---风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄

某女，40岁。以活动后心慌、气短3年，双下肢浮肿1周入院。患病后越来越重，1周 前因做家务活使心慌、气短明显。同时有双下肢浮肿，食欲减退和腹胀，每日稀便3~4次， 小便量少、色黄。

体格检查：双颧暗红，口唇紫绀，颈静脉怒张。心尖部可触及舒张期震颤，可闻及隆隆样舒张中晚期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进。肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性。下肢呈明显凹陷性水肿。

1.诊断

风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 全心衰竭 2.诊断依据：

（1）心尖部可触及舒张期震颤，可闻及隆隆样舒张中晚期杂音； （2）活动后心慌、气短；

（3）双颧暗红，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性，下肢呈明显凹陷性水肿。

病案36---风湿热

某男，20岁，以发热、关节红肿、活动障碍1周入院。1周前感到咽痛、咳嗽，因不重而未治，随后出现发热，膝、肘、踝关节轮流红肿和疼痛。活动后感心慌。

体格检查：体温：39.5℃，呼吸：26次／分，脉搏108次／分。咽部轻度潮红，心律不齐有早搏，心尖部第一心音低钝。双侧膝、肘、踝关节红肿明显，活动时疼痛加重，关节周围可见数片充血性红斑。血象：白细胞

9

13×10／L.血沉：36mm／h.C反应蛋白阳性。

1.诊断 风湿热

2.诊断依据：

（1）发热、关节红肿、活动障碍； （2）关节周围可见数片充血性红斑；

9

（3）血象：白细胞13×10／L.血沉：36mm／h.C反应蛋白阳性。

病案37---脑血栓

张某，男，70岁，教师。于2003年4月5日以左侧肢体活动不灵、口眼歪斜5天入院。5天前清晨起床后发现左侧肢体活动不灵活，同时有口、眼歪斜，但神志清楚，语言清晰。当时测血压179／90mmHg，伴有头晕、头痛。第二天病情加重，左侧肢体完全不能活动。5年前曾因“脑血栓”住院治疗后痊愈。

体格检查：体温、呼吸及脉搏正常，血压140／90mmHg.神志清楚，被动体位。胸廓对称，两肺检查无异常。心浊音界向左下扩大，心率90次／分，律齐，A2＞P2。桡动脉壁硬，弹性差。腹平软，肝脾不大。神经系统检查：左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上下肢肌张力增强，肌力左上肢1级，左下肢2级，腱反射亢进，巴彬斯基征阳性。感觉功能明显减退。右侧上下肢检查：肌张力、肌力、感觉功能均正常，脑膜刺激征阴性。眼底检查提示：动脉硬化。实验室检查：血、尿、粪均正常。X线检查提示：主动脉弓延长增宽，心脏呈主动脉型。

1.诊断

脑血栓形成，左侧偏瘫； 高血压病Ⅲ期；

高血压性心脏病，心功能Ⅰ级； 动脉粥样硬化。 2.诊断依据

（1）安静时发病，神志清楚及典型左侧中枢性瘫痪及感觉功能减退，故病变部位在右

侧大脑半球；

（2）全脑症状不明显，局灶体征明显，符合右侧大脑中动脉血栓形成；

（3）年龄偏大，血压高，既往有“脑血栓”史，眼底及X线检查，有助于诊断高血压

病Ⅲ期、高血压性心脏病和动脉粥样硬化。