对高血压人群的暑期社会实践调查表
各位居民：您好！
欢迎您参与我的调查！为调查当今社会高血压的严重性，我们组织开展了本次调查活
动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢！
问卷编号：□□□□ （前两位是地区国际编码最后两位数字，后两位是流水编码号）
性别：男 / 女 年龄：＿＿＿岁 样本来源：城市居民 / 农村居民 婚姻状况：已婚/未婚 职业______ 血压_______
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”
1．您知道自己的血压水平吗? （选A答到最后；选B答到15）
A、是 B、否
2. 您最近一次测量血压是什么时候?
A、最近3个月内 B、3-6 个月前 C、6个月至1年前 D、1年多前 E、我不记得了 F、我从未测量过血压
3. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？
A、150/100mmHg B、140/90mmHg C、130/80mmHg D、130/90mmHg
4. 您认为高血压是终身疾病吗？
A、是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B、不是，能治愈 C、不知道
5．您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？
A、冠心病 B、脑卒中（中风 ） C、肾功能不全 D、以上四种都可能 E、高血压是病，不会发展成其它病
6．您认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选)
A、高血压家族史 B、超重/肥胖 C、不常运动 D、高度紧张状态 E、糖尿病 F、年龄 G、高盐饮食 H、种族 I、高脂饮食 J、过量饮酒 K、性活动 L、吸烟 M、其他
7．您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？
A、有 B、无 C、我不知道
8. 您知道预防高血压有哪些方式吗？
A、低盐饮食 B、加强锻炼、控制体重 C、戒烟限酒、保持心理平衡 D、 以上都是
9. 您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？
A、10克 B、8克 C、6克 D、4克 F、不知道
10．你的饮食中含盐情况如何？
A、口味重，含盐多 B、口味中等 C、口味清淡，含盐少
11. 您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？
A、是，必须坚持用药 B、否，血压控制不好时再吃药 C、不知道
12．您每月自测几次血压？
A、4次 B、2次 C、1次 D、从来不测
13．您多长时间做一次健康体检？*
A、每6个月一次 B、每年一次 C、每两年一次 D、每3-5年一次 E、从未做过健康体检 F、我不记得了
14．您的高血压知识主要来源是? （多选）
A、广播电视台 B、健康书刊 C、家人朋友 D、医务人员 E、网络
15．如果高血压不小心降临到您的身上，你会认真对待吗？
A、相当而又非常的小心自己的身体 B、只要不出大问题就可以，预防为主
C、无所谓 D、我身体很好，不可能有高血压
16．您患高血压多久了?
A、1年 B、2-3年 C、3-5年 D、5年以上 E、不知道
17． 您是否服用过高血压的药物？
A、是 B、否 （如选A，则服药前的血压_____服药后的血____）
18． 近1年您的饮酒情况如何？
A、每天饮酒 B、隔三差五喝一些 C、偶尔喝 D、很少喝 E.不饮酒
19． 近1年您的吸烟情况如何？
A、每日吸香烟，10支以上 B、每日吸香烟，很少 C、不吸烟
20． 近1年您每周运动情况如何？
A、每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）
B、每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）
C、每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）
D、每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）
E、不运动
最后感谢您对此次调查活动的支持，祝您健康长寿、心想事成！
谢谢！
调查地点:
调查日期:
