工程结算款支付申请书
（业主单位名称） ：
我单位承建的 送审金额 的 万元，审后工程结算金额 %，已支付工程进度款 万元（ 佰 拾 工程，合同金额 万元，。至今已完成总工程量 %支付我单 角 分）， 请贵单位按合同要求的 万 仟 佰 拾 元为工程结算款，请批准。
施工单位：
开户银行：
账 号：
施工单位工程负责人：
监理意见：
月 日
签名： 日期： 业主代表意见：
签名： 日期： 分管领导意见：
签名： 日期： 站长意见：
签名： 日期：
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