认知治疗对50例住院精神分裂症患者服药依从性影响的研究

２０１１年８月　第２３卷上半月第ｌ５期　中国民康医学　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅｇ　Ｈｅａｌｔｈ　Ａｕｇ，２０１１　Ｖｏ１．２３　ＦＨＭ　Ｎｏ．１５　【心理与健康】　认知治疗对５０例住院精神分裂症患者　服药依从性影响的研究　李峰，张欢　２００４３５）　（上海市民政第三精神卫生中心，上海【摘要】　目的：探讨认知治疗对精神分裂症患者服药依从性的影响。方法：２０１０年１月至３月，我们对住院精神分裂症患者采用认知　治疗，依据病情选择有部分自知力的患者５０名，每日发好口服药后，利用康复治疗时间，针对提高患者的服药依从性开展行为技术和认知技术　治疗，并在３个月后应用自制精神分裂症患者服药依从性调查量表进行测评。结果：精神分裂症患者在治疗后服药依从性明显提高；显示症　状、生活质量、社会功能、家属满意度和自我接纳均有所改善。结论：对有部分自制力的精神分裂症患者实施认知治疗，将提高患者服药依从　性，有助于改善患者的精神症状，提高患者的生活质量。　【关键词】　精神分裂症患者；认知治疗；服药依从性　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—０３６９．２０１１．１５．０４８　中图分类号：Ｒ７４９．３　文献标识码：Ｂ　文章编号：　１６７２—０３６９（２０１１）１５—１９２１—０２　认知治疗作为心理治疗的专业术语是１９７６年贝克首次　１．２．１认知技术训练　（１）理性情绪治疗的核心概念是　提出的。他出版了一本专著《认知疗法与情绪障碍》。１９７９　ＡＢＣＤＥＦ理论。首先针对精神分裂症患者长期服用精神科　年他又出版了《抑郁症的认知治疗》，更加全面和系统地阐述　药物产生不良反应，使患者产生惧怕药物不良反应的心理，　和说明了认知治疗的理论基础及其治疗过程与技术应用，从　从而发生被动服药、藏药、拒服药等不依从服药行为，护理上　而引起世界各国同行的关注，在２Ｏ世纪８０年代初期欧美等　查找个体不同原因，耐心劝阻，帮助患者认识疾病及药物治　国的精神病学界和心理学界开始掀起了认知治疗应用和研　疗常识、药物不良反应、建立良好的护患关系。让患者了解　究的热潮。认知治疗是以精神病理学理论为基础的一类心　药物治疗是目前精神分裂症的主要治疗方法，能够有效控制　理治疗，它的技术包括两大方面：行为技术和认知技术。随　精神分裂症，精神分裂症并不是不治之症，住院的患者中，有　着人性化护理理念的引进和倡导，精神科开展认知治疗对精　六成以上能获得临床控制，而对于初次发病的患者来说，治　神分裂症患者服药依从性的影响的研究也亟待进一步发展。　疗的效果会更好。让患者正确认识抗精神病药物的不良反　精神分裂症是一种常见的精神疾病，多起病于青壮年，表现　应，告知患者药物或多或少都有不良反应，面对可能发生的　为特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活　药物不良反应，多将自身感受同医护沟通。一般的不适不要　动与环境不协调，约占我国住院精神病患者的５０％左右　Ｊ，　自行减少药量或擅自停药，严重的不良反应应及时报告医　是各类精神病中患病率最高的一种　］。精神分裂症的治疗　生，权衡利弊调整治疗方案。护士应充分的了解和理解患　中，正确使用抗精神病药物治疗是第一位的，对患者能否获　者，使患者对护士产生信任感，对治疗有信心，从心理角度帮　得临床痊愈是关键　。而服药依从性在其治疗过程中一直　助患者树立对药物依从性观念，从而改善服药依从性。　是一个棘手的问题，是影响药物治疗效果的重要因素，而且　１．２．２行为技术训练（１）利用巴甫洛夫的经典条件反射　许多精神分裂症患者因服药依从性差而增加了复发的危险　的理论，对认知功能较差的患者，定时用固定的方式给患者　性，既加重了医疗负担也严重影响了患者的生活质量。患者　发药，药物更换数量及种类时，要事先做好患者解释工作，让　须有很好的服药依从性，才有可能预防或减少该疾病的复　患者有接受的思想准备。一般整点发药，发药车、药盘颜色、　发　。　发药地点、患者的组织方式、服药方法、服药顺序采用固定模　１对象与方法　式。使患者产生条件反应而反射性参与服药，该行为为集体　１．１一般资料２０１０年１月至３月随机抽取我院康复病区　参与，能消除患者对药物疑虑情绪，同时产生从众心理，整体　５０位精神分裂症患者，均为男性，年龄２４～７６岁，平均５８　性积极服药。这一点要在认知技术训练基础上进行。（２）操　岁，文化程度小学８人，初中１２人，高中２２人，大学８人。均　作性学习：运用斯金纳的操作性学习理论，即人的行为消退，　有部分自知力，无严重的躯体疾病，且不同程度存在影响精　一般采用正强化即奖是习得的，并为行为的结果所强化，将　神分裂症患者服药依从性的因素，包括：缺乏对自身疾病及　患者随意服药的行为进行反复纠正、尝试，最终塑造成固定　治疗的正确认识；害怕药物不良反应，社会支持。服药依从　的服药模式。操作性条件作用的基本原理有强化、惩罚和奖　性评定标准：依从性是指对治疗及治疗行为遵从的程度，通　励，如患者能积极按要求服药，将患者的香烟和点心管理作　过面谈的方式按照如下标准进行评定　Ｊ：（１）完全依从：患　为奖励机制，定量发放；如患者未按要求进行服药，则根据患　者主动接受药物治疗，按时按量遵医嘱服药，按时复诊；（２）　者的配合程度，给予发放相应数量；如患者完全未按要求服　部分依从：患者经常有不遵照医嘱服药，或经常自行停药减　药，排除合理理由后，给予心理支持，仍无效果，则介入医疗　药；（３）不依从：长期拒绝服药或不遵照医嘱服药。　方式，以最终达到服药目的。遵循刺激、反应和结果之间的　１．２研究方法　功能关系，这种方法称为“功能分析”。（３）社会性学习：爱　．　】９２１　２０１１年８月　中国民康医学　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅｇ　Ｈｅａｌｔｈ　Ａｕｇ．２０１１　Ｖｏ１．２３　ＦＨＭ　Ｎｏ．１５　第２３卷上半月第１５期　德华・托尔曼早期研究认为行为通常是有目的的，最具代表　性的班杜拉认为，学习是一种活动，是个人与其环境相互作　用的结果，这种社会性学习，对于积极的参与者比消极的旁　５讨论　３．１精神分裂症患者在长期住院期间，在认知、生活自理能　力等方面有退化现象，容易产生生活疏懒、被动现象。【月此　我们需要固定的生活模式刺激患者，利用巴甫洛夫的经典条　件反射的理论，让患者产生条件反应，在服药方面，使患者认　为服药是生活的一部分而积极主动的服药。运用斯金纳的　操作性学习理论，对于患者的行为消退，采用固定的服药模　观者更为有效。将服药合作的患者安排先服药，同时安排其　他患者观察，使他们通过观察和模仿间接性学习而获得广泛　性积极服药的效果，使自己与周围的环境相互作用。（ｄ）自　信心训练：自信心可以定义为“恰当的表达自己的感受但不　侵犯他人的权利”，让患者自己表达阻碍服药的因素，然后让　他观看其他患者服药，并对该患者在服药方面的进步给予正　强化，同时护士对需要改进的地方提出建议。鼓励患者把获　式将行为的结果所强化，患者随意服药的行为进行反复纠　正，并结合奖励机制，使患者能积极按要求服药。班杜拉认　为社会性学习是一种活动，在服药过程中，患者会相互观察、　得的新的想法和行为应用到以后的服药中。利用体育书画　创作、音乐欣赏和演奏活动，达到舒心减压效果。提高患者　对现实生活的认知水平，激发对自己态度和行为的反思与分　析。促进恢复人际关系。唤起自己对现实生活的自信，体验　健康的新情感，改善不良的情绪心境，消除病耻感。　（２）建立“日常想法记录表”（Ｄａｉｌｙ　Ｔｈｏｕｇｈｔ　Ｒｅｃｏｒｄ，　ＤＴＲ），教会患者注意、捕捉并打断负性自动想法。包括情　境、情绪、自动想法、认知曲解、合理反应、结果６项内容。当　精神疾病患者将外在环境中的负面态度“内化”后，他们对自　身疾病标签产生耻辱的感受，会导致忧郁或低自尊。护士可　以帮助患者发现、评估他们的自动想法，在以后的治疗中可　以帮助患者独立思考，引导患者进行治疗前后对比，将病情　好转和服用精神科药物联系起来，使其领悟服药带来的好　处，加强患者的自我效能和信心，巩固和强化取得的进步，让　患者更关注自己，充分意识到药物维持治疗是一个至关重要　的问题。从因不依从服药而导致疾病发作的患者，使其他患　者得到现身教育，说明治疗依从性差会导致疾病复发现象。　即使短暂的服药间断也会增加复发的风险。使患者必须要　认识到治疗不依从出现的频率和所能产生的后果，时时加强　提高自我认知水平和自觉服药的习惯。在改变患者的认知　歪曲过程中，利用患者会客机会，适当介入家庭和社会支持。　１．３评定工具１）采用自制精神分裂症患者服药依从性调　查量表进行评定，分别于治疗前及治疗后对住院精神分裂症　患者给予评定，比较患者治疗前后的数据有无差异。　２结果　２．１　采用自制精神分裂症患者服药依从性调查量表进行治　疗前后依从性比较表ｌ显示患者在治疗后的服药依从性　有所提高。　表１治疗前后患者服药依从性比较［ｎ＝５０。（％）］　２．２采用自制精神分裂症患者服药依从性调查量表进行治　疗前后服药依从性影响因素比较，患者在缺乏对自身疾病　及治疗的正确认识、害怕药物不良反应、社会支持三方面有　所改善（见表２）。　表２患者治疗前后服药依从性影响因素比较（ｎ：５０，％）　１９２２　模仿，积极的参与者最终能产生积极服药的效果。让患者自　己表达阻碍服药的因素，恰当的表达自己的感受，护＿上改进　不足之处，完善固定服药模式，使此模式更具操作性。　３．２　由于疾病相关知识的缺乏，受疾病的影响，患者容易对　临床采取的治疗和护理产生歪曲认知或不合理认知，有些患　者甚至表现出紧张、焦虑、忧郁、敌对等，认知技术训练运用　理性情绪治疗，减弱、消除患者惧怕药物不良反应的心理，降　低不依从服药行为的因素。帮助患者认识疾病及药物治疗　常识、药物不良反应；让患者了解精神分裂症并不是不治之　症，以增加患者服药动力，充分意识到药物维持治疗的至关　重要；护理上查找个体不足，以建立良好的护患关系。建立　“日常想法记录表”，帮助患者了解、提出自己的想法，与护上　沟通以解决服药困难的原因，同时可以提高自我认知水平，　减缓退化，提高自觉服药的习惯。　４小结　综上所述，经过３个月的行为技术训练和认知技术训练　后，即护士采用认知治疗使患者在治疗后的服药依从性有明　显提高。在护理过程中，认知技术训练和行为技术训练不是　一个单一的过程，而是护理的一个总过程，只有在工作中灵　活运用，才能达到更好的预期效果。对精神分裂症患者开展　生物一药物一社会一心理方面的全方位照顾，可以明显提高　其疗效、改善其预后　。护士在整个护理过程中，要发挥团　队合作作用，对患者无条件的积极关心，把患者当作一个社　会人去关心他，接受他，当作一个患者去照顾他，真诚一致的　对待患者。　参考文献　［１］沈渔邶．精神病学［Ｍ］．第４版．北京：人民卫生出版社，２００５：　３９２．　［２］王长虹．临床心理治疗学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００１：　２１８．　［３］宋燕华，精神障碍护理学［Ｍ］．长沙：湖南科学技术出版社，　２００１：７３．　［４］　陈祖金，王勇．精神分裂症家属情感表达与患者服药依从性的　相关性研究［Ｊ］．中国民康医学，２００７，１９（６）：４５９．　［５］于建新．精神分裂症维持治疗中的依从性研究［Ｊ］．国外医学　精神病学分册，１９９５，（４）：２０５．　［６］　李广智．名医谈精神分裂症［Ｍ］．上海：第二军医大学出版社，　２０１０，５：１２．　（收稿日期：２０１ｌ一０２—２８）