病历书写要求

首次病程记录书写要求

一般应由写入院记录的住院医师书写。要求住院医师及时完成（8小时内完成）。

日常病程记录书写要求

可由住院医师及实习或轮转医师书写，但须经上级医师审核后并签字。书写病程记录时，要另起一行，须标明记录日期，危重病人要记录具体时间。记录内容要求文字清晰简练，重点突出，讨论分析深入。病程记录内容应包括：

1、应及时记录病情变化：记录病人的症状、休征、尤其记录新出现的症状与体征，以及病人的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生的病情变化，以及并发症等及可能发生的原因，加以分析讨论。须记录所施行的治疗措施的理由，所得的效果及出现的不良反应，以及结合病情，学习翻阅文献资料对病人的诊断治疗提出个人的见解。更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。

2、重要的实验室化验及特殊检查对其结果需加以判断，分析其在诊断及治疗上的意义，并进行前后对比，以及所采取的措施，记录要具体。

3、须记录诊治过程中施行的各种诊断和治疗项目。有创伤的操作（诊断及治疗）木前要有病人的知情同意书上的签名，术后要详细记录，如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施术前的准各工作、与家属谈话并签字、施术过程、术中的发现、术中术后病人的感

觉有无不良反应、生命体征的变化、术中是否采集了标本、是否送检以及报告结果均需详细记录。必须记录操作者的姓名。

三级查房记录书写要求

病程记录需及时准确的反映“三级查房”的情况，住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见，重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及换药的根据等，要记录发言人的姓名、职称及具体发言内容， 不能写成多个发言人的综合意见。

1、对住院医师查房记录的要求：

住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情况记入病程记录中。危重病人的病程记录要求根据病情变化随时记录；病重者，每天或隔日记录一次；病情稳定的病例则可每周记录2-3次。对特殊慢性病，病情平稳，为了观察化验指标者，如肝炎、结核、等病程记录可延长到5天记一次。

2、对主治医师查房记录的要求

根据患者病情所下医嘱为病危、病重等情况对主治医师查房的具体要求如下：

（1）、首次查房

1）、病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录。

2）、病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。

3）、一般病人入院后，主治医师首次查房不得超过48小时，入院后主治医师的第二次查房与第一次查房的间隔不得超过三天。

4）、以上查房要求节假日及双休日不例外，可由住院总医师或二线值班医师代查房，此时只要求解决医疗上的问题。

5）、首次查房内容：要求核实下级医师书写之病史有无补充，体征有无新发现。讲述诊断根据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。

（2）、常规查房记录

1）、对医嘱上属病危者：要求每天要有上级查房（包括主治医师），至少每天一次。

2）、对医嘱上属病重者：查房每日一次或隔日一次，最长间隔不得超过三天。

3）、对一般病人：查房根据病情，一般每周2-3次，最长不超过5天。4）、对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房或请示科主任后请其他科室会诊

3、对主任医师及副主任医师查房记录的要求

对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师以上医师来协助解决有关问题，住院医师作好详细记录。根据病情必要时请其他科室会诊查房。

阶段小结书写要求

如系长期住院病历则应每月作一次病情阶段小结。对原诊断的修改及新诊断的提出，

均应说明理。格式同出院记录，将出院医嘱换成诊疗计划。转科记录均可代替阶段小结。写阶段小结原则上是按日期接病程记录后面写。

交记录书写要求

交记录系临床医师在临床工作调班之际，对经管病人的病情所作的简要小结，以保证该病人诊疗工作的正常运行。格式与出院记录类似，最后应加注意事项（或诊疗计划）。

转科（转入、转出）记录书写要求

转科记录是病人住院中出现他科病情，经会诊后同意转入他科诊治的记录。由转出科室住院医师书写转出记录，由转入科室住院医师书写转入记录。格式与出院记录类似，转出记录最后应加转科目的及注意事项，转入科室应有转入诊疗计划。要求转科记录24小时内完成，转出转入日期应一致。

申请会诊记录书写要求

申请会诊记录是病人住院期间出现他种情况需申请其他科室协助处理的请求会诊的记录。申请会诊应由主治医师提出，应由住院医师书写。接到会诊单的科窒，一般应于24小时内完成会诊，急会诊应10分钟内到达会诊科室。如指明请XXX医师或专家会诊，邀请会诊申请单上应有主治医师亲自签名。

出院记录的书写要求

出院记录的书写

由住院医师书写，出院记录可由实习医师书写，但上级医师必须签名。由于我院已经全面开展电子病历，已经要求在病员出科前必须完成。医生要认真书写。

一般项目：

姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期。

内容包括全部病历主要内容的摘要

1、主诉：

2、入院时情况（包括简要病史、主要的体格检查、辅助检查）；

3、入院诊断：

4、诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体，甚至病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果；如使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量以及时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；诊治还存在什么问题均需说明。目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，出院时必须记录出院前一天病人的生命体征，是否还遗有症状、阳性体征和化验结果，要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，留置否引流管，石膏及拆线否等情况。

5、出院诊断：字迹要清楚，诊断要用中文全名称，如加写英文诊断要写在中文诊断后面的括弧内。诊断要符合国际疾病分类ICD－10的规定。

6、出院时需记录向病人交待的出院后注意事项（要求具体），如定期复查血象、在医师指导下逐减激素用量等，以及随诊日期，复查内容等。

7、出院时带药的药名，对总剂量及用法等均应写清楚，出院不要带与本病无关的药品，出院带药的药名及用法要与临时医嘱上带药的内容相符合。

死亡记录的书写要求

要求由住院医师书写，格式同出院记录。要求死亡记录于患者死亡后24小时内完成

死亡讨论的书写要求

对每个死亡病例均要求有死亡讨论，时间一周内完成，根据病情可简可繁。

1、一般由主治医师主持，其主管的住院医师做记录；

2、记录讨论日期、参加人员的姓名及职称；记好每个人的具体发言内容。

3、如有必要时应由科主任负责主持，召集全病房的医师、护士、来参加讨沦。由主任指定记录人。

4、要有记录归入病历保存，科室要有存底备查，要求记录人及主持人的双签名。

手术记录的书写要求

手术记录要求第一手术者亲自写，如系第一助手所写也需术者审查后签名负责。不能

代签名。手术记录要求24小时内完成

医务科

2012年2月