帐号： 委托编号： N0：SFJC-QR-SG-001委托单位委托日期年 月 日建设单位工程名称样品来源序号样品名称 □送样 / □见证送样 / □工程现场抽检检测项目使用部位养护条件生产厂家或成型日期监理单位施工单位见证人品种规格批量试验依据强度等级批号见证号样品状态描述（由收样人员填写）工程材料（试样）检测委托协议书
检后样品处理委托方（签字：） 电话： 地址：
□检测单位 / □委托方备 注收样员（签字）：电话：83293308 83297757地址：仪征市胥浦路170号
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