隐蔽工程验收记录（此表为参考沿用原地基验槽记录表）
地基验槽
编号： 单位工程名称 施工图号 分项工程名称 设计变更编号 工程部位 主 要 质 量 情 况 验 收 意 见 验 收 结 论 验收参加单位及人员 建设单位（章） 监理单位（章） 设计单位（章） 勘察单位（章） 施工单位（章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
本表一式四份，由承包单位填写并存两份。监理单位、建设单位各一份。
隐蔽工程验收记录 (地下混凝土结构工程)
编号： 单位工程名称 工程部位 分项工程名称 设计变更编号 回填时混凝土强 度等级及试验单编号 施工缝留设及处理 混凝土表面质量及缺陷处理 施工图号 混凝土设计强度等级 主 要 质 量 情 况 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程验收记录 (地下防水、防腐工程)
编号：
单位工程名称 分项工程名称 施工图号 主要原材料 品种规格 主 要 质 量 情 况 玛蹄脂（或胶泥、涂料）配制 试验报告编号 检 测 结 果 出厂证件编号 分部(子分部)工程名称 验收部位 设计变更编号 试验报告编号 基层、面层、细部等质量情况 验收意见 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 验收结论
隐蔽工程验收记录 （钢筋工程）
编号： 单位工程名称 分项工程名称 施工图号 钢筋直径 钢筋 级别 出厂合格证编号 试验报告编号 接头型式 焊接试验报告编号 分部(子分部) 工程名称 验收部位 设计变更编号 主 要 质 量 情 况 质量问题及其处理情况 复查意见 验 收 意 见 验 收 结 论 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
工程埋件、埋管、螺栓（隐蔽）会签单
编号：
单位工程名称 工程部位 施工单位 名 称 自检意见： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 规 格 设计图号 计划浇筑（回填）日期 数 量 年 月 日 备 注 安装单位意见 土建 专业监理工程师： 年 月 日 监理单位意见 安装 专业监理工程师： 年 月 日
隐蔽工程验收记录 （混凝土工程结构施工缝）
单位工程名称 工 程 部 位 施工图号 说明（附图）： 处 理 方 法 分项工程名称 处理日期 编号：
验 收 意 见 施工单位 检查结果 项目专业质量检查员： 验 收 结 论 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
隐蔽工程验收记录 （屋面工程）
编号：
单位工程名称 验收部位 分项工程名称 施工图号 说明（附 图）： 验 收 内 容 施工单位 检查 项目专业质量检查员： 结果 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
隐蔽工程验收记录 （____________工程）
编号：
单位工程名称 验收部位 分项工程名称 施工图号 验 收 内 容 施工单位 检查 项目专业质量检查员： 结果 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
隐蔽工程检查验收记录 （____________工程）
编号：
隐蔽部位 隐蔽日期 隐蔽检查内容 检查结 项目专业质量检查员： 图 号 施工单位 果 项目专业技术负责人： 年 月 日 名称 监理单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 出厂合格证编号 复试单号 材料试验情况
