临床医学专业学位申请书
申请学位级别 申请人姓名 单位（医院、所） 学科、专业 导师姓名 专业技术职务
山东大学学位评定委员会办公室制
姓 名 籍 贯 入学年月 最后学历 最高学位 学位论文题目 研究方向 性别 出生年月日 照 片 民族 政治面貌 （一寸彩色免冠照片，加盖院部公章） 学制 年 月毕业于 大学 专业； 年 月获得 大学 学 士学位 论文字数 论文工作起止日期
学位论文情况简介（包括论文选题、理论意义、临床实用价值和意义、创新性等） 在学期间主要研究成果[包括论文、专著、成果及获专利。请注明成果名称、发表刊物（出版社、鉴定部门）名称、发表（出版、鉴定）时间，刊物卷期，页码，作者排位或独著] 1
完成培养要求基本情况表
所在科室 起 止 日 期 考核成绩 备 注 临床能力训练情况 是否担任住院总医师 是 否 时间 完成教学类型及教学工作量 教学实践 阶段考核 成 绩 思想素质及表现 课 程 名 称 课程学习情况
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成 绩 优 良 中 及格 临床能力 成 绩 理论知识 （专业课、专业外语） 课 程 名 称 成 绩 导师对申请人申请毕业考试及论文答辩的意见： 导师签名： 年 月 日 教研室或科室对申请人申请毕业考试及论文答辩的意见： 教研室或科室主任签名： 年 月 日 专业技术对论文的 姓 名 博导/硕导 单 位 职 务 总体评价 论文 评 阅 人 答辩委员会成员 委 员 学位评定分委员会对申请人申请毕业考试及论文答辩的意见： 学位评定分委员会签章： 年 月 日 校学位评定委员会对申请毕业考试及论文答辩的意见：（硕士不填） 校学位评定委员会签章： 年 月 日
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毕业考试情况表（一）
导师和教研室对申请人的评语 导师对申请人政治思想、理论知识水平、临床工作能力、教学实践和论文的评语： 导师签名： 年 月 日
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教研室（科室）对申请人政治思想及工作表现、临床能力、教学实践、理论知识水平评语： 教研室（科室）主任签名： 年 月 日 5
毕业考试情况表（二）
思想素质及工作表现
考核小组成员姓 名 职 称 单 位 项 目
评 定 要 素 满分 评定成绩 1 政治思想：坚持四项基本原则，热爱党，热爱社会主义 道德品质：医疗道德和工作作风方面 工作态度：主动热情，对病人态度和蔼，认真负责及科 学作风方面 20 2 20 3 学习态度：勤奋好学，刻苦钻研，进取精神方面 30 4 组织纪律：遵守校内各项规章制度，遵纪守法方面 10 5 人际关系：深明大义，严于律己，关心集体，团结协作， 正确处理国家、集体、个人三者的关系等方面 10 6 劳动态度：热爱劳动，积极参加公益活动方面 5 7 文明礼貌：尊重师长，语言文雅，讲究卫生，爱护公物 方面 5 总成绩=七项成绩之和 100 6
毕业考试情况表（三）
临床能力考核成绩记录表
申请人姓名 专业 考核项目 对平时工 作的评估 （20分） 考 核 内 容 满分 评分 抽查5份病历（病历质量参考卫生部文明医院检查标准） 1. 询问病史 2. 体格检查 每份病历满分 按4分计算 5 5 10 *内8 *外4 内7 外3 内15 外23 10 8 7 5 100 临床能力 现场考试 （50分） 3. 病历书写及报告病例 4. 诊断、鉴别诊断 5. 治疗原则与方案 6. 手术或技术操作 1. 知识面的深度和广度 2. 分析、综合判断能力 3. 思路与逻辑 4. 组织表达能力 病历答辩 （30分） 总 分 注：外科系统为手术操作，内科系统为辅助诊断方法或有关特殊检查方法等技术操作。内指内科系统，外指外科系统。
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毕业考试情况表（四）
临床能力考核答辩记录
临床能力考核委员会 姓 名 专业技博导/术职务 硕导 单 位 签 名 委 员 记录人： 地点： 时间： 年 月 日 注：可加附页（用A4纸）
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论文答辩情况表
答辩记录（答辩中提出的主要问题及回答简要情况）
记录人： 地点： 时间： 年 月 日 注：可加附页（用A4纸）
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论文答辩委员会决议书
答辩委员会成员 姓 名 专业技术职务 工作单位 签名 姓 名 专业技术职务 工作单位 签 名 论文答辩委员决议（结合临床能力考核、毕业综合评定及论文答辩等情况，包括评语、投票或讨论结果）： 答辩委员会签字： 年 月 日 注：可加附页（用A4纸）
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学 位 授 予 审 核、审 批 学位评定分委员会审核意见： 学位评定分委员会（签章）： 学位评定分委员会盖章 年 月 日 学位评定分委员会人数 出席委员人数 同意授予学位票数 不同意授予学位票数 弃权票数 校学位评定委员会审批意见： 校学位评定委员会（签章）： 校学位评定委员会盖章 年 月 日 校学位评定委员会人数 同意授予学位票数 学位证书编号：
出席委员人数 不同意授予学位票数 弃权票数 11
