| 申请开工日期 | | 计划完工日期 | | 共计划日历天 | 天 |
| 合同规定工期 | 自 年 月 日 至 年 月 日 止 | 天 |
| 养护单位主要施工准备工作情况申报说明 | 项目检查意见 |
| 施工组织设计审批情况 | | |
| 施工方案审批情况 | | |
| 保通方案审批情况 | | |
| 技术、质量、安全、环保保证体系建立情况（含相关人员证书） | | |
| 合同交底情况 | | |
| 技术安全交底情况 | | |
| 保险购买情况 | | |
| 其他有关情况说明 | | |
| 附件 | 1.以上自检情况的有关资料共 份 2.其他： |
| 项目技术负责人： 承包人（签字、公章）： 年 月 日 |
| 项目安全管理员意见： 签字： 年 月 日 |
| 项目养护管理员意见： 签字： 年 月 日 |
| 项目负责人意见： 签字： 年 月 日 |
| 注：本表是合同工程开工报审表的附表，配合各项开工条件核查会签结束方可进入报审流程。 |
