院内会诊记录范文

院内会诊记录。

会诊日期，2023年5月15日。

会诊科室，内科。

会诊医生，主治医师A，会诊医师B。

会诊对象，患者姓名，李某，性别，男，年龄，58岁。

主诉，反复出现胸闷、气促、咳嗽、咳痰1年余，加重1周。入院1周余。

现病史，患者1年余前无明显诱因出现胸闷、气促，伴有咳嗽、咳痰，无发热、咯血，未及医治。1周前加重，胸闷明显，活动后气促明显，伴有咳嗽、咳痰，咳痰为白色粘稠痰。无发热、咯血，无胸痛、心悸。入院后予支气管扩张剂、抗生素等治疗，症状未见明显好转。无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无药物过敏史，无家族遗传病史。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史，否认输血史，否认药物过敏史，否认家族遗传病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史，否认接触有害气体、粉尘史，否认职业暴露史。

体格检查，T36.8℃，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般情况可，查体合作。头颅对称，无畸形，无头痛、头晕等不适。口唇无苍白，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，气管居正，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，无明显畸形，叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间，无震颤，心率90次/分，心音有力，未及明显异常杂音。腹部平坦，无压痛，未及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。四肢无水肿，无皮肤黏膜出血点，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查，血常规，WBC 8.5×10^9/L，Hb 140g/L，PLT 150×10^9/L；肝肾功能，ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 80μmol/L，BUN 4mmol/L；电解质，Na 140mmol/L，K 4.0mmol/L，Cl 100mmol/L；心电图，窦性心律，ST-T改变；胸部CT，双肺散在斑片状密度影，考虑感染性病变。

诊断，1.反复出现胸闷、气促、咳嗽、咳痰1年余，加重1周，入院1周余。2.胸部CT示双肺散在斑片状密度影，考虑感染性病变。

会诊意见：

1. 内科主治医师A意见，考虑患者病情为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，建议继续给予支气管扩张剂、抗生素治疗，加强营养支持，控制症状，改善生活质量。

2. 内科会诊医师B意见，考虑患者病情为肺部感染，建议加强抗生素治疗，同时给予支气管扩张剂和糖皮质激素治疗，密切观察病情变化，必要时进行支气管镜检查明确病因。

3. 综合意见，患者病情较为复杂，应综合考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期和肺部感染的可能性，继续给予支气管扩张剂、抗生素治疗的同时，密切观察病情变化，必要时进行进一步检查明确诊断，制定更合理的治疗方案。

会诊医生签名，主治医师A，会诊医师B。

日期，2023年5月15日。

以上是对患者李某的院内会诊记录，根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我们对患者的病情进行了综合分析，并提出了相应的治疗意见。希望患者能够按照医嘱进行治疗，并定期复诊，以便及时调整治疗方案，达到更好的治疗效果。