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基层医院门诊处方5例分析与点评
作者：李枝端
来源：《中国社区医师》2010年第22期
例1
患者,男,63岁,临床诊断:糖尿病/高血压。处方:瑞格列奈片4 mg,3次/日,连用20天;阿托伐他汀钙片10 mg,每晚1次,连用28天;格列齐特缓释片90 mg,1次/日,连用40天;氨氯地平片10 mg,1次/日,连用28天;长春西汀片5 mg,3次/日,连用20天;复方丹参滴丸270 mg,3次/日,连用20天。
处方点评联合用药不适宜,遴选的药品不适宜。瑞格列奈、格列齐特同为胰岛素促泌剂,中国2型糖尿病防治指南(2007年版)要求,非磺脲类的胰岛素促泌剂可单独使用或与其他降糖药物联合应用(磺脲类除外)。中国高血压防治指南(2005年修订版)要求,高血压合并糖尿病降压治疗首先考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB),二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药物有效时,可优先选用ACEI或ARB,当需要联合用药时,也应当以其中一种为基础。美国糖尿病协会2008糖尿病诊疗指南同样明确指出,所有糖尿病患者高血压的治疗方案应该包括ACEI,或者ARB,如果其中的一种不能耐受,应该以另一种代替。如果血压仍然未达标,当患者肾小球滤过率(GFR)≥50 ml/(分钟·1.73 m2),应该加用噻嗪类利尿剂,当患者GFR7天用量未注明理由。 例2
患者,女,42岁,临床诊断:宫颈糜烂。处方:葡萄糖氯化钠注射液250 ml+头孢曲松钠针2 g,1次/日,连用2天,静滴;氯化钠注射液250 ml+维生素B6注射液200 mg+维生素C注射液2 g,1次/日,连用2天,静滴;奥硝唑氯化钠注射液100 ml(0.5 g),2次/日,连用2天,静滴;奥硝唑胶囊0.5 g,2次/日,连用9天。(静脉注射按《中国药典》与药品说明书的规范表述,指静脉推注;静滴宜明确表述)
处方点评重复给药。建议奥硝唑胶囊2天输液结束后用药,或者奥硝唑氯化钠注射液早上1次用药,下午奥硝唑胶囊1次口服序贯用药。此外,头孢曲松钠说明载头孢菌素类静脉输液中加入维生素B族、维生素C等时将出现混浊,顺序输液宜冲管。门诊处方>7天用量未注明理由。
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例3
患者,男,47岁,临床诊断:溃疡性咽炎。
处方:葡萄糖氯化钠注射液100 ml+头孢呋辛钠针1.5 g,2次/日,连用2天,静滴;氯化钠注射液250 ml+庆大霉素注射液24万U+地塞米松磷酸钠注射液10 mg,1次/日,连用2天,静滴。 处方点评此方存在配伍禁忌。①头孢呋辛与庆大霉素有配伍禁忌,顺序输液宜冲管。②庆大霉素与地塞米松磷酸钠有配伍禁忌,前者说明书要求本品不宜与其他药物同瓶滴注。 例4
患者,女,3个月,临床诊断:急性气管炎。
处方:阿奇霉素干混悬剂50 mg,1次/日,连用3天;泼尼松片1.66 mg,3次/日,连用3天;氨溴索片7.5 mg,3次/日,连用3天;复方福尔可定口服溶液1.5 ml,3次/日,连用3天。
处方点评有不良相互作用。氨溴索说明书要求,应避免与中枢性镇咳药同时使用,以免稀化的痰液堵塞气道。3个月婴儿表述困难,无自理能力,用药更应慎重。 例5
患者,女,29岁,临床诊断:妊娠状态。处方:碳酸钙咀嚼片0.5 g,1次/日,连用3天;洁尔阴洗液350 ml,外用。
处方点评用药不适宜。洁尔阴洗液孕妇禁用。此外,临床诊断书写不全,用药频次内容缺项,门诊处方>7天用量未注明理由。 讨论
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临床药师在处方检查时发现,处方不合格率非常高。原因有:①无特殊情况下,门诊处方>7天用量,急诊处方>3天用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的不规范处方数量众多;②明显的诊断不全、一般格式不规范处方由于药房窗口繁忙,医师屡提醒不改而药房未作全面记录;③药房处方审核水平有待进一步提高。处方审核、登记、通报的严格规范有赖于制度的健全与医院领导的重视支持,有赖于全员的共同参与。
一味指责处方开具不规范或不合理的做法并不提倡,医院本身也应该向其他高危险性行业学习,集中精力发现并弥补管理方面的各种漏洞,减少管理体系中错误发生的可能性。如处方开具天数过长而未注明理由,可以在HIS系统中进行适当设置,强制提醒医师输入相应理由,则可杜绝相应不合格处方出现。《处方管理办法》要求新生儿、婴幼儿患者年龄写日、月龄,必要时要注明体重,而有些医院HIS系统对>1岁患者年龄均以“岁”体现,也应改正。
HIS系统处方有第一、第二、第三等诊断而打印处方只有主要诊断,是出现诊断不全处方的主要原因。这些都应从管理的角度加以改进。
规范的处方书写有助于调剂人员更好的审核处方用药适宜性。处方审核并分析记录通报的目的,不在于给相关人员“揭短”,医药人员需要共同努力以提高合理用药水平。海恩法则指出:每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1 000起事故隐患。 事故的发生是量的积累的结果,再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。我们希望建立一套可行性的“非惩罚报告制度”,收集不良事件信息不是为了惩罚个人,而是通过发现错误根源进行细节完善,从而阻止因人为错误引发的严重后果。审方人员限于水平,分析失误在所难免,请医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科的专家与全体医师予以指导更正,共同努力保障患者用药安全有效经济适当。
