附件11
扬尘治理措施落实情况自查表
项目名称： 序号 检查内容 施工现场扬尘防治责任制度建设情况，职责是否清晰， 责任人员是否明确 扬尘污染防治专项方案制定情况 是否在醒目位置设置扬尘治理和企业负责人公示牌 重污染天气应急响应操作方案编制审批情况 检查情况、存在问题及整改情况 1 2 3 4 5 施工单位按照规定执行重污染天气应急响应措施并留存 记录情况 6 7 8 9 施工单位对进场作业人员开展扬尘防治教育培训情况 专职保洁人员配备情况 建筑工地外围高度不低于2.5米的轻质仿真绿植围挡设 置情况 围挡内侧自动喷雾装置设置、使用情况 10 建筑工地围挡外侧1米范围内环境卫生情况 11 施工现场出入口、主要道路场地硬化（包括出入基坑的 坡道）及清扫保洁情况 12 非作业的土方、渣土堆、裸土场地等遮盖或绿化情况 13 建筑垃圾密闭或苫盖措施落实情况 14 场地内砂石、干混砂浆、水泥等散料覆盖或仓库存放情 况 15 砂浆拌合作业防尘抑尘情况 16 土方开挖、路面铣刨、破碎等洒水、喷雾等有效防尘措 施落实情况 凌空抛洒建筑垃圾管控及建筑物内清理垃圾扬尘治理情 况 17 18 垃圾清运密闭容器、装袋或专用垃圾通道设置使用情况 19 场内主要道路两侧和场区喷淋设备设置及使用情况 20 运输车辆封盖或超载及出场冲洗情况 21 工地出入口自动冲洗设备、回水坡道和沉淀池建设使用 情况 22 工地出入口及两侧50米范围内车辆带泥上路情况 23 工地出入口摄像头设置、存储和接入主管部门远程视频 监控系统情况 规模以上建筑工地安装扬尘监测设备及正常运行情况：24 5000㎡-10万㎡（含），安装1组；10万㎡-50万㎡（含）， 安装2组；50万㎡以上，安装3组 施工单位检查人员签字： 检查时间： 年 月 日 监理单位检查人员签字： 检查时间： 年 月 日
