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保险行业晷ｉ的保险欺诈与风鑫 瓤 ●张小玲 保险欺诈随着保险业务的 １９９３年７月成立的对抗保险欺 高额保单的被保险人通过诈死 产生而产生。近几年来随着人们 诈联盟（ＣＡＩＦ），这个联盟的成员 骗取巨额赔款的多起案例。 保险意识的增强，人寿保险业务 除了顶尖的保险业界代表外，还 ２、业务员的欺诈行为。由业 也有了快速发展。人寿保险的最 有美国消费者协会、美国消费者 务员作为投保人（或受益）、或者 大特征是保险标的不可估价性， 联盟、全国都市联盟、全国地方 串通其他人员（如客户）为残疾、 人们可以根据自身的身体状况、 检查官协会等参与。有时还借助 智力障碍、或者体弱多病重者， 经济状况、生活标准、缴费能力 美国联邦调查局（ｔａｄ的力量。由 投保意外险或寿险，等待保险单 等因素来选择人寿保险的保额。 于保险欺诈的犯罪率不断攀升， 生效后，故意制造被保险人发生 由于不受重复保险的，容易 １９９７年比１９９２年提高了３倍， 意外伤害的事故或者因疾病发 发生逆选择，诱发道德风险。 ＦＢＩ大幅度增加了保险欺诈的 生保险事故，目的为了提取佣金 调查员数量。但在人们的潜意识 和奖励，更有甚者独吞或平分理 一、保险欺诈属普遍现象 中，并不认为欺诈保险公司是一 赔保险金。 种犯罪行为。 ３、先出险后保险的欺诈形 保险欺诈是一个全球性的 从目前情况来看，国内的保 式。在投保时，被保险人已经存 现象。统计数据表明，美国反保 险业界还没有反保险欺诈的专 在合同中所述的保险责任的事 ．险欺诈协会每年用于保险欺诈 门组织，更谈不上与社会有关部 实，投保时间和出险时间非常接 的费用为１．２亿美元，其中９５００ 门的联合组织，面对客户的欺 近，由于欺诈者在出险后投保，为 万美元用于保健保险，２０００万 诈，其防范措施显提苍白无力， 了争取时间赶陕补办手续，出现 美元用于财产和意外伤害保险 保险人对于自己是否遭欺诈，或 保险单证与其他证明文件前后自 诈骗，５００万美元用于人寿残疾 谁在诈骗，或诈骗是否频繁发生 相矛盾的地方，或者提供的理赔 保险，美国保险业界平均每年遭 等，往往并不了解，一旦发生，将 证明文件非正式或不合情理。 受各类理赔欺诈损失高达８５０ 危害保险事业的健康发展，并会 ４、故意杀害被保险人。在我 亿美元。欧洲每年至少有８Ｏ亿 在社会中形成一定的负面影响。 国已经发现好多例，１９９７年丹 欧币的保险欺诈损失，英国超过 东市某青年为了诈骗１２０万元的 ７５万英镑的保单中涉及的保险 二、保险欺诈的种类 保险金杀害其母亲，广东省曾发 欺诈占保险欺诈总数的７０％。据 生一起打工仔为其女友投保６Ｏ 不完全统计，在我国商业性保险 保险欺诈的形式多种多样， 万元高保额寿险，而将其女友杀 公司支出的各类保险给付中，大 原因错综复杂，下面几种方式比 害的恶性案件，四川绵阳一丈夫 约３０％被客户骗走，这一比例与 较常见的，也多见。 为其妻投保３Ｏ万元的保险金，然 欧洲国家的保险欺诈水准大体 １、刹用替身进行欺诈。它是 后杀害其妻诈骗死亡保险金案。 相当。由于保险欺诈之普遍性， 人寿保险欺诈现代模式中的一 ５、骗取医疗保险。由于医疗 美国、欧洲一些西方国家相继成 种捏造被保险人死亡的手法，在 制度的改革，人们对医疗保险的 立了反保险欺诈组织，如美国 、等地区，已发生投保 大量需求，投保人对事先存在的 总第１２８期３９ 维普资讯 http://www.cqvip.com
疾病不告知，故意隐瞒存在的疾病造成 律方面的知识，而且必须建立市场观念， 相符，与被保人或受益人的经济价值不 赔偿的事实，或者利用医疗管理上的漏 需要积累丰富的社会和生活经验。 相当 洞，伙同医务工作人员，采取小病大治， ２、核保中常见的异常情况 （２）有关被保险人或受益人 夸大病情，虚开医疗费等方法骗取保险 为使核保人员在审核核保案件时， ＋在理赔工作时，被保险人或受益 金的作法，这种现象在整个保险业界普 及时了解异常情况，防止保险欺诈与道 人的行为举止上有违常理，如急于要求 遍存在，而且诈取的金额呈增长势头。 德风险，现将核保中常见的异常情况按 和解并且要挟申诉或打官司 性质分类汇总。若一核保件符合下列异 故意延迟申请理赔（推迟报案时 三、保险欺诈的防范措施 常情况必须加以注意，采取必要措施，保 间、等人死亡后直接火化再申请理赔） 证保单的质量。 ＋领取保险金后，可能改善被保险 保险欺诈因保险而存在，保险公司 投保定期死亡险、免体检的边缘件 人或受益人的财务状况（摆脱生活困境， 在实际工作中应如何防范呢？对于保险 投保人、被投保险人、受益人可保 或因祸发财） 欺诈的防范。不能离开保险市场和社会 利益的特殊性 ＋不愿意提供完整的诊疗记录 的发展，应以专业性寻求解决问题方法， 有不良记录的业务员 被保险人有精神疾病、慢性恶疾 以敏锐的嗅觉感觉保险市场的走向，应 如保单的持有情况、理赔情况 或癌等医疗记录 用高科技手段，针对其合作的不同情况 十异地投保件 ｆ３）有关保险事故 “对症下药”。笔者认为应以保险公司实 残疾人员投保（特别是精神残疾） 保险单生效后即发生保险事故 务操作流程为线索，主要从核保和理赔 父母为其已到工作年龄但无固定 保险事故发生时无目击证人或与 两个方面。进行防范。 职业的成年子女投保（在校学生除外） 家人在一起 ｆ一）核保方面：核保是保险欺诈和道 ＋为家庭主妇投保含死亡责任的保险 ＋保险事故发生的原因明显不合情 德风险防范的第一道关卡，也是最重要 ＋为成年兄弟姐妹投保、尤其仅为 理或与被保险人实际职业明显无关，或 的防范途径，防患于未然，把好“病从口 其中一人投保 完全推脱不记得 人”关，避免在理赔时因任何拒赔或延迟 ＋子女为高龄父母投保含死亡责任 原因不明的截肢、失语、失明等残疾 理赔而使保险公司的信誉受到影响。 的保险，受益人为子女 容易作假且难检查出的病痛（腰 １、核保方面防范措施。加强业务员 为非直系亲属投保 痛、坐骨神经痛、颈部和腰部椎间盘突出 的管理，人寿保险标的选择的第一个人 短期内连续投保 症） 是销售人员，销售人员在业务拓展过程 ＋中途增加保额 保险事故发生在偏僻地点调查取 中所做的核保工作称为第一次风险选 被保险人的社会关系较复杂 证困难 择，一个保单质量的优劣业务员起着决 身份证显示年龄与实际年龄不符 （４）有关理赔之申请文件 定性的作用，和业务员的品德、风险选择 ＋告知时避重就轻，如既往史、职业 异常病历证明文件，如医院地址 意识等方面是分不开的。因此，在业务员 （二）理赔方面：有关理赔在保险欺诈 与保险人住所很远，非该疾病专科医师 培训时不仅要在销售和业务方面，更重 与道德风险的防范，可根据理赔情况的 所出具的证明 要注重风险选择意识和品德教育方面的 不同，加大调查力度，从实理赔。 证明原文件经过涂改、删除或伪造 培训。对业务员的考核不能单以保费量 １、理赔方面的措施 ＋异常医疗证明文件，如日期矛盾， 的多少作为唯一的考核指标，还应和保 （１）￣１１强理赔人员的培训 未盖医院或医师或证明文件不清楚或不 单的持续率、退保率、短期内死亡、伤残、 （２）同业信息公司的交流 完整 重大疾病赔付率相挂钩。 （３）监、控手段的运用（与司法、、 证明文件写在很不正规的白纸上 加快核保队伍的建设，完善核保制 检察部门的合作） ｆ无存根、无抬头）或者签名的问题 度，建立核保人员考核考评体系，建立责 （４）建立重大和疑难案件‘ 审”制度 总之，制止和杜绝保险欺诈的发生 任追究制度，根据核保人员的情况，进行 （５）建立案件追踪调查机制 是一项系统工程，有时单靠保险公司的 不同层次的培训，提高核保人员的从业 （６）建立欺诈案件举报奖励制度 力量，是难以解决问题的，还必须和社会 素质和专业技术水平，实行动态核中权 ２、理赔中常见的异常情况在理赔工 力量通力合作，密切配合。保险公司对内 限的授权。 作时，如遇到下列情况应引起理赔人员 要规范业务操作流程，建立各个环节的 加强典型案例的研讨，使保险欺诈 的高度重视，作出相应的防范对策。 考核考评体系，加强业务人员的品德教 的防范更加落实，提高核保人员的工作 （１）有关保险单的内容 育培训，提高业务人员的素质，树立高度 经验，可定期召开集核保人员进行心得 最近签发的保单 的责任心和敬业精神。对外要加强与同 体会及经验交流会，对典型案例采用核 最近高度增加保额或高额保障保单 业保险公司之间的资讯往来。对于特殊 保人员“会诊”制。集思广益，寻找最佳方 失效后最近复效的保单 案件，有必要检察、司法和等部门介 案，提升核保人员的观念和看法。 ＋同一时问段投保多家保险公司的 入，尽快成立有公检法参与的反保险欺 建立核保人员专业性、市场性、发展 同类保单 诈的组织，切除各种隐患和毒瘤，使保险 性的观念。核保是技术性很强的工作，核 属于异地投保的保单 欺诈者不能得逞。■ 保人员不仅要具备一定的保险、医学、法 保险金额与投保人的缴费能力不 ４０总第１２８期
