质量认证 ｆ＾ ，ｌｆｆｃ ｆｆ口，ｌ Ｑｕａｌｉｔｙ ｌ （中国卫生质量管理）第１７卷第１期（总第９２￣）２０１０年０１月 导入ＩＳ０９０００质量管理体系 提高医院质量管理水平 穆 朱世卿【摘赵应海 郭 荣 邵－Ｚ－－－）Ｉ１ 要】 通过建立和完善医院质量管理体系，使得医疗服务环境不断优化，医务人员服务态度明显改善，服务行 为进一步规范，医疗质量和服务水平全面提升。 【关键词】 ＩＳ０９０００质量管理体系；实践；成效 Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ Ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ Ｉｓｏｇ０００ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｓｙｓｔｅｍ ｔｏ Ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ Ｌｅｖｅｌ ｏｆ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎ－ ａｇｅｍｅｎｔ／／ＺＨＵ Ｓｈｉｑｉｎｇ。ＺＨＡＯ Ｙｉｎｇｈａｉ。ＧＵＯ Ｒｏｎｇ，ｅｔ ａ１．／／Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２０１０，１７（１）：５３—５６ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｂｙ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ＩＳ０９０００ ｑｕａｌｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎ ｍｙ ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｍｅｄｉｃａｌ ｓｅｒｖｉｃｅ ｅｎｖｉｒｏｎ— ｍｅｎｔ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ ｏｐｔｉｍｉｚｅｄ，ｓｅｒｖｉｃｅ ａｔｔｉｔｕｄｅ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔａｆｆ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ，ｓｅｒｖｉｃｅ ｂｅｈａｖｉｏｒ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｆｕｒｔｈｅｒ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｑｕａｌｉｔｙ ａｎｄ ｓｅｒｖｉｃｅ ｌｅｖｅｌ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｐｒｏｍｏｔｅｄ ｏｖｅｒａｌ１． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ＩＳ０９０００ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｓｙｓｔｅｍ；Ｐｒａｃｔｉｃｅ；Ｅｆｆｅｃｔｓ Ｆｉｒｓｔ－ａｕｔｈｏｒ’Ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔａｉｈｎ Ｃｉｔｙ。Ｔａｉｈｎ。Ｓｈａｎｄｏｎｇ，２７１０００，Ｃｈｉｎａ 等。根据标准要 ，对学科建设的策 ２００３，１２（８）： 因此要不断探讨、完善与补充 的实践与思考［Ｊ］．中国肿瘤，４４１． 划、输入、输出、评审、验证、确认、控 质量标准。 只有不断创新质量管 制等环节进行了明确要求，并与程序 理观念，才能不断增强医院质量管 质量管理原则的新认识［Ｊ］．核标准计量与质 文件相对应。 理体系的规范性和科学性，既关注 量，２００８（３）：３４． 过程环节质量管理，又关注病人的 ［５］王吉善．中国医院质量管理新趋 势［Ｊ］．中国医院．２００７，１１（１）：ｌ０． ［４］李艳平，柳谋洲，李运文，等． ３ 结语 医疗服务不同于企业产品。生 心理感受，满足病人的医疗需求。 参考文献 通讯作者： 产高质量的产品需要严格的标准和 程序，而医疗卫生服务面对的是生 ［１］甘雪峰．质量工作一日通［Ｍ］．北 京：中国物资出版社，２００７． 李佳勋：河ｊ 省第六人民医院质控办 Ｅ—ｍａｉｌ：ｙ ｈｕ叭７ｏ０９＠ｌ６３．¨ｃｏｍ ［２］彭志远，张燕丽，彭诗寒．ＩＳ０９０００ 修回日期：２００９—０６—２２ 命，是有着丰富情感的人。医疗服 在ＣＴ室质量管理中的应用［Ｊ］．中国卫生质 收稿日期：２００９—０５—０８ ６８—７０． 务的复杂性决定了医务人员不可能 量管理，２００９，１６（３）：完全囿于固定的程序。 ［３］ 金其林．ＩＳ０９００１质量管理体系 责任编辑：姚涛 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．１７ Ｎｏ．１（ＳＮ ９２）ＪＡＮ．２０１０ ・５３・ 导人ＩＳ０９０００质量管理体系 提高医院质量管理水平——朱世卿 赵应海 郭 荣等 （中国卫生质量管理）第ｌ７卷第ｌ期（总第９２￣］）２０１０年０１月 宝贵经验和指导方法，因此被越来 建立质量体系并使之有效运行，各 录。而ＩＳ０９０００质量管理体系在 越多的医疗卫生管理部门所关注和 项工作始于患者要求，终于患者满 多处规定了对记录的要求。”做你 重视 。本文就医院导入ＩＳ０９０００ 意，并持续改进。它也是赢得市 所写，记你所做”，”做而不记，等 标准，建立与国际接轨的质量管理 场、获得先机，培养忠诚客户的有 于没做”，认真做好各种记录，正 体系，规范医院管理，提高医院医疗 力工具。 质量管理做尝试性探讨。 是ＩＳ０９Ｏ００质量管理体系的明确 要求。这既利于医疗事故的准确 １．３ 是提高医疗质量和减少医疗 判定，也利于医护工作人员的自 １ 医院导入ＩＳ０９０ｏＯ的必要 差错事故以及医疗纠纷的需要 性和可行性 医疗行业是高风险的行业，工 作中的任何一个疏忽、任何一个不 规范操作都可能影响医疗质量，给 我保护。 ２实践过程 泰安市中心医院为进一步健全 完善医院各级各类规章制度、工作规 １．１ 是落实医院管理年活动要求 患者带来伤害和痛苦，进而给医院 和全面提高医院管理水平的需要 带来经济损失，造成医院形象的损 当今现代化医院高度发展，大 害。例如，诊疗程序、治疗路径不 程，建立科学、规范的管理体系，达到 量新型设备不断更新换代，新技术 规范；药品、器材的采购缺乏合格 加强管理、强化执行力的目的。早在 引进、新项目开发层出不穷，国际 评定程序；少数医护人员诚信和职 ２００６年初就明确提出了”强化执行 交流管理信息渠道日渐广泛，这对 业道德的缺失，与患者沟通渠道不 力的问题”，２００７年医院又把”开展 医护人员的综合能力、服务水平提 畅等，便会加剧了医患之间的矛 质量认证，提高医院规范管理水平” 出了更高的要求。因此，引入国际 盾。而ＩＳ０９０００质量管理体系从 列为年度重点工作任务。２００７年９ 先进的管理方法，规范医院的管理 医疗行为的各个环节出发，大到诊 月医院召开了开展ＩＳ０９０００质量管 活动、提高医院的管理和服务水 疗操作，小到一言一行，都做了严 理体系动员大会，正式启动了 平，已成为医院发展的当务之急。 格而明确的规定。广大医护人员 ＩＳ０９０００认证工作。 ＩＳ０９０００质量管理体系不仅为企 只要严格按照ＩＳ０９０００质量管理 业管理上提供了统一的标准，也为 体系去执行，就一定能提高医疗服 ２．１进行广泛的宣传和培训 医院的管理提供了可以借鉴的指 务质量，减少失误，减少医疗差错 导方法。其核心理念是”以患者为 事故和医疗纠纷。 关注焦点”，这完全符合医院管理 年关于转变服务理念的主题要求。 医院召开了ＩＳ０９０００质量管 理体系认证动员大会，研究制定了 实施方案，成立了以院长为组长的 １．４是完善病历书写管理和医护 领导小组，设立了办公室，确定了 人员自我保护的需要 管理者代表，成立了医疗医技、护 １．２是适应医疗市场竞争发展和 提高医院服务能力的需要 ２００２年９月１日起实施的 理、经营管理、后勤和行管５个系 《医疗事故处理条例》规定：”医 列专项工作领导小组并明确了职 近年来，医疗市场的竞争日趋 疗机构应当按照卫生行政部门规 责权限。 激烈，传统的医院运行机制和管理 定的要求，书写并妥善保管病历 在经过深人细致的调研后，根 模式越来越不适应医院竞争发展 资料”；”因抢救急危患者，未能 据医院现行管理、规模、组织 的要求。医疗机构要在当今医疗 及时书写病历的，有关医务人员 结构以及科室、人员、业务技术等 市场竞争中立于不败之地，成为患 应当在抢救结束后６小时内据实 情况，有针对性地对全院干部职工 者就医的首选医院，就要建立”以 补记，并加以注明”；”发生了医 进行了ＩＳ０９０００质量管理体系标 病人为中心，以病人满意”为目标， 疗事故，在医疗机构建有病历档 准培训，系统讲解了ＩＳ０９０００质量 以”提高医疗质量”为主题的系 案的门诊、急诊患者，其病历资料 体系以及各条款的含义和要求，明 统、规范的管理制度。ＩＳ０９０００质 由医疗机构提供”等等，都要求医 确了全院各级各科室所承担的职 量管理体系要求医院确定质量方 护人员在医疗的各个环节认真负 责和任务。 针和目标，明确岗位职责和权限， 责、准确及时、一丝不苟地做好记 ・５４・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．１７ Ｎｏ．１（ＳＮ ９２）ＪＡＮ．２０１０ 导入ＩＳ０９０００质量管理体系 提高医院质量管理水平——朱世卿 赵应海 郭 荣等 《中国卫生质量管理）第１７卷第ｌ期（总第９２￣）２ｏｌｏ年０１月 ２．２ 制定明确的质量方针和质量 编写了３３个《质量管理程序文 过场，使医疗质量得到切实持续改 目标 件》，在经过认证咨询专家的审改 进，医院健全了以”医疗质量管理 ＩＳ０９０００质量管理体系以顾客为 后，印发到院领导及相关部门征求 委员会一医务部一医疗质量管理 关注焦点，认为质量管理的目的就是 意见。通过编写作业文件，有效规 科一业务科室质量管理小组”为构 满足顾客需要。医院质量方针就是 范了科室的管理，提高ｌ『全体干部 架的医疗质量管理组织，完善了 医院的办院方针，即总的质量宗旨和 职工的质量意识。 以”护理质量管理委员会一护理 质量方向，它反映出医院对社会和患 部一业务科室护理质量管理小组” 者的承诺。为达到这一目标，就需要 ２．４建立自我发现、自我改进的良 为构架的护理质量管理组织，建立 从医疗、护理、生活服务、收费、满意 好机制 了以”督察部一病人服务中心一客 度调查等方面制定出具体的质量目 体系文件正式运行一段时间 户服务部”为构架的医德医风、服 标。医院的质量目标必须切实可行， 后，医院组织１８名内审员共分为５ 务质量管理组织，建立了以”学术 既要让员工有一个奋斗目标，又能调 个检查小组，分别对８０个科室（班 委员会一医务部一医疗安全科（第 动员工的热情。泰安市中心医院在 组）进行了现场抽样审核，覆盖全院 三方医患协调办公室）一业务科主 经过广泛调研的基础上，结合医院文 的所有科室。通过查阅有关文件记 任”为构架的医疗纠纷化解组织， 化建设成果，明确提出了”德厚术精， 录，并与科室负责人和工作人员交 以”医学伦理委员会一医务部一科 让医院成为百姓就医首选”的质量方 谈、现场观察、询问，获取了大量客 主任”为构架的医疗新技术、新业 针。并根据三甲医院和全国百姓放 观证据。共开出不合格１７５项，其 务准人管理组织和以”药事管理委 心示范医院的标准，制定了管理、诊 中普遍存在问题的不合格项为８１ 员会一医务部一药学部”为构架的 断、治疗、护理、感染、效率、安全、满 项（１４类），个别存在问题的不合格 药事管理组织。同时成立了病历 意度等具体指标，分解到科室、班组， 项９４项。除１项为严重不合格外， 质量检查办公室，组织专职专家进 以便考核 。 其余均为一般实施性不合格。对检 行病历质量管理；成立了医疗质量 查出的不合格项，下发了纠正、预防 专职专家督导组，负责环节质量检 ２．３体系文件的编写 措施处理单，要求责任人分析原因， 查和”三基三严ｌＩｊ音训；成立了护 ＩＳ０９０００质量管理体系是一个 采取措施，限期整改，并检查验证， 理质量专职专家督导组，负责护理 文件化的管理体系，它要求整个体 质量督导检查。通过组织网络的 避免类似问题的再次发生。同时要 系形成文件，易于贯彻实施。文件 建立，为实现全面质量管理奠定了 求提供医疗服务的部门、工作人员 的编制是一项增值活动，能够沟通 对存在的问题不隐瞒、不回避，采取 良好基础。 意图，统一行动。文件编写是一项 纠正和预防措施，不断提高医疗护 基础性工作，基础工作的好坏直接 理质量。在首次审核末次会议上， ３．２病历质量明显提高 影响到整个管理体系的建立和有 医院建立并实施了以”主写个人 审核组长对医院质量管理体系及运 效运行。认证办在结合每个阶段、 检查一科室质量小组检查一医院专 行情况作了全面评价，认为医院质 每个层次的具体任务后，先后４次 量管理体系符合标准条款的要求。 家督导组检查一医务部抽查”的环节 邀请认证咨询专家来医院做专题 质量检查程序和”主写个人检查一科 通过过程的监视与测量、内部审核 辅导和培训，并深入到部分临床科 室质量小组检查一病历质检办公室 和管理评审等一系列管理活动，建 室、行政职能科室和医技科室进行 检查一病案室检查”的终末质量检查 立了自我发现、自我纠正、自我改进 了调研，对作业文件的编写进行了 制度。将原来的医疗文书检查、 的良好机制。 集中和个别辅导。同时医院对现 护理文书检查、感染控制检查等３个 行管理、运行模式等进行了深 部门合并，对全院临床科室进行每周 入细致的调研，提出了医院”质量 ３成效 一次督导检查，严格奖惩，并对检查 方针”、”质量目标”以及体系文件 结果进行公示，取得明显成效。问题 的编写方案，策划编写了《医院质 ３．１ 质量管理组织网络健全完善 病历明显减少，环节质量显著提高， 量管理手册》，组织相关职能科室 为确保经常性监督检查不走 基本杜绝了不合格病历，病历合格率 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．１７ Ｎｏ．１ ｆＳＮ ９２）ＪＡＮ．２０１０ ・５５・ 导人ＩＳ０９０００质量管理体系 提高医院质量管理水平——朱世卿赵应海郭荣等 （中国卫生质量管理）第１７卷第１期（总第９２期）２ｏｌ０年０１月 达到９４％以上。 ４体会 提高医院的质量信誉和社会信誉， 增加患者对医疗质量的可信度，因 ３．３处方管理进一步规范 ４．１ 有利于完善医院质量管理体 此建立质量管理体系可以增强医院 医院制定下发了《处方书写 系，提高医院管理水平 在激烈医疗市场中的竞争力。 规范和评价标准》，进行规范处方 ＩＳ０９０００标准要求组织在有关 书写方面的培ｉＪｉＩ；开展了”处方书 产品服务质量和全部质量活动中， ４．３ 有利于增强服务意识和保护 写管理集中整改月”活动，先后点 按产品服务生命周期全过程来建 患者切身利益 评处方１ ０ ８７ １张。每周对不合 在ＩＳ０９０００标准中对”以病人 立质量管理体系，按照ＩＳ０９０００管 格处方的医师名单进行公示，对 为中心”有了更明确的强调，充分体 处方合格率８Ｏ％以下的人员进行 理模式建立程序化的医疗质量管 现以顾客为关注的焦点，医疗服务 理体系，能够涵盖医疗的全过程和 专门培训。通过整改月活动，使 的目的就是满足顾客明确的或隐含 全层次。有效的质量体系还可增 处方书写管理走向了规范化、制 的需要。在医疗服务提供过程中强 度化，连续４周抽查处方合格率 加那些可能被遗忘的医疗服务项 调与顾客沟通（包括顾客抱怨反 均达到９５％以上。同时，医院还 目，使医疗活动更规范、服务效果 馈）、顾客财产、顾客保护，将顾客 加大临床合理用药管理的力度， 更好。可以改变医院目前管理中 满意度作为评价医院、科室工作好 制定了《医院抗菌药物临床应用 重视医疗管理、忽视人员、设备管 坏的重要尺度。把”以患者需求为 管理制度》，加强了围手术期抗菌 理，重视临床科室、忽视医技科室， 起点，以患者满意为结果”作为质量 药物预防应用的管理。建立了抗 重视一线科室管理、忽视机关职能 体系持续改进的目标。通过建立体 菌药物临床应用分级管理制度， 科室管理的现状。最终目的就是 系认证，医院方方面面的工作、各方 明确了非使用、使用、特 要使医院管理科学化、规范化和合 面的人员都围绕患者而有效运转， 殊使用的药物，并认真做好细菌 理化，转变管理者的角色，强化医 满足患者的合理要求成为医院管理 耐药性监测，进一步指导临床用 务人员团结合作精神，提高医院质 的不懈追求，从而使医院”情若汶 药，加强了抗菌素合理应用知识 量管理的能力，为医院从传统的经 水、责比泰山”的服务理念真正落实 的培训和临床使用情况的监管， 验管理向现代化的科学管理转变 到医院每个医护人员的具体工作 确保了临床合理用药、规范用药、 创造条件。 中。医护质量得到保障，服务水平 安全用药。 得以提高，医疗差错得到有效控制， ４．２ 有利于保证医疗质量和增强 保护了患者的利益。因此医院质量 ３．４社会效益稳步提升 医院竞争力 认证最终的得益者是患者，医疗质 通过质量管理体系的建立和完 通过制定质量方针和目标，明 量的提高也增加了患者对医院的信 善，医院医疗服务环境不断优化，服 确了各级人员在质量管理中的职责 任，从而实现双赢。 务态度明显改善，医疗质量和服务 和权力，增强了全员的质量意识。 参考文献 水平全面提升。树立了良好的医院 医院的管理行为、医疗行为受到标 ［１ Ｊ 高晋华，刘永芳，姬军生．引进 ＩＳ０９０００质量管理体系提高医院医疗质量管 社会形象，推动了医院建设又好又 准化制度和规范化操作程序约束 理［Ｊ］．重庆医学，２００８，３７（１）：１５． 快发展。２００８年医院年门诊６６万 后，医疗质量、医疗安全等得到了保 ［２］ 沈红梅，张文荣，王雅．依照 余人次，较２００７年增长８．５％，出 证。过程控制的观点、推行不合格 ＩＳ０９００１标准规范医院质量管理体系记录 院病人４万余人次，较２００７年增长 项的纠正、预防措施等方法加大了 ［Ｊ］．中国卫生质量管理，２００９，１６（４）：３６—３８． ３％。２００９年上半年门诊３３７ ８６０ 医院的管理力度，有助于不断改进 通讯作者 人次，同期增长６％，出院病人 医疗质量、降低医疗成本，减少医疗 赵应海：山东省＿褰安市中心医院 Ｅ—Ｉｎｌ ｚｙｈ８５８６谚１６３ ｃｏｒｎ ２１２２１人次，同期增长１０％；平均住 事故和院内感染，提高工作效率。 ｊ 院日为１２．８天，较去年同期减少 质量认证是一种第三方审核，认证 １．４天。 公司审核不受任何外来因素干扰， 收稿日期：２００９～０７—２９ 修回日期：２００９～０９—０７ 因此结果公正、可信，通过认证还可 责任编辑：姚涛 ・５６・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．１ ７ Ｎ０．１（ＳＮ ９２）ＪＡＮ．２０１ ０
