批准文号：（ ）卫医更字（ ）第（ ）号
医 疗 机 构 申 请 变 更 登 记 注 册 书
医疗机构名称 (盖章)
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法 定 代 表 人 签字： 主 要 负 责 人 签字：
申请日期： 年 月 日
湖 北 省 卫 生 计 生 委 制
申请变更登记事项
项 目 医疗机构名称 住所地址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 类 别 其 他 合计： 固定 注册资金 资金 流动 资金 服务方式 服务对象 合计： 固定 资金 流动 资金 原核准登记事项 申请变更登记事项 诊疗科目 占地面积 建筑面积 床位（牙椅数） 提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人： （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址：： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门 签署意见 年 月 日 （章） 设置地的 区（县）卫 生计生局意见 年 月 日 （章） 受理、审查、核准医疗机构变更登记
受 理 人 员 意 见 签字： 年 月 日 审 查 （调 查、 核 实） 人 员 意 见 签字： 年 月 日 核准变更登记事项
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 类 别 服务对象 服务方式 诊疗科目 床位（牙椅） 备 注 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 意 见 签字： 年 月 日 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 核准日期 领证人签字 联系地址 发证人签字 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 领证日期 电 话 发证日期 备 注
