中国医学创新２０１１年８月 第８卷第２３期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ａｕｇｕｓｔ．２０１１，Ｖｏ１．８ Ｎｏ．２３ ・１２９・ ・经验交流・ 肺结核合并糖尿病１２０例治疗体会 王梅陈富华 【摘要】 目的分析肺结核合并糖尿病患者的临床特点及疗效，探讨两病之间的相互影响。方法对２０００年 １月～２００９年１２月笔者所在医院１２０例住院糖尿病合并肺结核患者的临床特点及治疗效果进行总结分析。结果 合并糖尿病的肺结核患者比单纯肺结核有病情较重、干酪病灶多、空洞多、排菌病例多的临床特点；血糖控制在＜ ８．４ ｍｍｏｌ／Ｌ时，疗效较好。结论糖尿病与肺结核互相影响，糖尿病可促发和加重结核病，肺结核疗效与血糖控制水 平直接相关。 【关键词】肺结核；糖尿病 糖尿病和肺结核是临床常见和多发病，两者常合并存 制＋胰岛素治疗９８例（８１．７％）。 在，互相影响。两病并发不仅关系密切，而且在发病、临床表 ２结果 现、治疗、预后等方面都有其特点。糖尿病患者患结核的危 通过观察本组病例痰菌转阴９６例，痰菌阴转率 险是普通人群的４—８倍，而且这种肺结核大部分比较严重， ８０％。结核病灶显著吸收８９例，部分吸收１６例，病灶吸 病情复杂，传染性强，病死率高。通过对笔者所在医院 收好转率８７．５％。空洞闭合ｌ９例，空洞闭合率７０％。其 ２０００—２００９年住院的肺结核患者合并糖尿病的情况进行分 中血糖＜８．４ ｍｍｏｌ／Ｌ者９１例，痰菌转阴８３例，痰菌转阴 析，探讨其临床特点。 率９１％。结核病灶吸收好转８６例，病灶吸收好转率 １资料与方法 ９６．７％。血糖控制在８．４～１４ ｍｍｏｌ／Ｌ者１３例，痰菌阴转 １．１一般资料２０００年１月一２００９年ｌ２月收治肺结核合 ７例，痰菌阴转率５４％。结核病灶吸收好转９例，病灶吸 并糖尿病患者１２０例，男８５例，女３５例，年龄５６．２（２７～８１） 收好转率６９．２％。血糖＞１４ ｍｍｏＬ／Ｌ者１６例，痰菌阴转６ 岁。＞５０岁９６例（８０％）。初治８７例，复治３３例，糖尿病符 例，痰菌阴转率３７．５％。结核病灶吸收好转１０例，病灶 合１９９９年ＷＨＯ的糖尿病诊断及分类标准…，肺结核的诊断 吸收好转率６２．５％。 标准按照２０００年中华医学会结核分会制定的《肺结核诊断 ３讨论 和治疗指南》［２ ３。本组病例中，先有糖尿病者６６例（５５％）， 糖尿病是结核病的重要相关疾病之一，糖尿病患者是 先有肺结核者３７例（３０．８％），两病同时发现者１７例 结核病的易感者，其结核病患病率是非糖尿病的２～４ （１４．２％）。肺结核情况：结核病变位于非结核好发部位者３２ 倍 Ｊ，两病一旦并存，相互影响，形成恶性循环。糖尿病 例（２６．７％），病灶性质以干酪为主５５例（４５．８％），以空洞为 合并肺结核一经确诊，须遵医嘱同时治疗。为了克服糖尿 主２７例（２２％）。病变累及１个肺叶４１例，２个肺叶４５例，３ 病代谢紊乱，减少抗痨药物的不良反应，治疗中应适当补 个肺叶３４例，其中浸润型肺结核９３例，慢性纤维空洞型２７ 充维生素Ａ在内的多种维生素。临床特点：糖尿病的糖 例。痰菌阳性者９６例（８０％）。初治病例７３例（６０．８％），复 代谢失调是促发或加重肺结核患者营养不良、脱水、不易 治病例４７例（３９．２％）。糖尿病情况：所有患者均为２型糖 控制结核病的主要因素；浸润进展期肺结核促使糖尿病糖 尿病患者，其中血糖水平７．８～１０ ｍｍｏｌ／Ｌ ２３例，１０～ 代谢紊乱，并使血糖难以控制；血糖控制不佳，抗结核药 １４ ｍｍｏｌ／Ｌ ８２例，＞１４ ｍｍｏｌ／Ｌ １５例。 物难以奏效。 １．２治疗方法初治肺结核的化疗应用异烟肼、利福平、吡 糖尿病与肺结核病常易并发，两者相互影响，致使病情加 嗪酰胺、乙胺丁醇（或链霉素），复治病例应用力克肺疾、利福 重，易侵及多肺叶、多肺段，干酪性肺炎、空洞形成较单纯肺结 喷丁、丁胺卡那霉素、对氨基水杨酸钠及利复星等正规抗结 核发生率高。糖尿病可引起糖、蛋白、脂肪、维生素代谢紊乱， 核方案治疗。在治疗中根据结核菌的药敏实验酌情调整治 细胞免疫功能降低，呼吸道黏膜抵抗力减弱，患者容易发生结 疗方案，疗程１～１．５年。糖尿病患者在饮食控制基础上给 核感染；血糖及组织内含糖高，为结核菌繁殖提供有利条件。 予口服降糖药及注射胰岛素，其中单用饮食控制７例 本组１２０例活动性肺结核患者中，血糖＜８．４ ｍｍｏＵＬ者９例， （５．８％），饮食控制＋口服降糖药１５例（１２．５％），饮食控 痰菌转阴率９１％，病灶吸收好转率９６．７％，均明显优于血糖控 作者单位：２１４２０６８６９０医院（王梅）；贵州省总队 制不佳者，提示血糖控制情况是肺结核合并糖尿病患者结核 医院（陈富华） 病治疗成功与否的关键。 通讯作者：陈富华 本组患者血糖控制方法以饮食控制、胰岛素注射为主， ・１３０・ 中国医学创新２０１１年８月 第８卷第２３期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ａｕｇｕｓｔ．２０１ｌ，Ｖｏ１．８ Ｎｏ．２３ 口服降糖药多有肝肾功能损害，易加重抗结核药的毒副作 用；而单纯饮食控制往往难以把血糖控制在理想范围。胰岛 素可促进葡萄糖进入组织细胞，促进组织对其充分利用，而 抑制肝糖原分解，促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，改善患 者的营养状况，利于肺结核病的好转。故肺结核合并糖尿病 参考文献 ［１］中华医学会糖尿病分会．糖尿病的诊断标准．中国慢性病预防与 控制，２００９，１７（２）：１２９． ［２］中华医学会结核分会．肺结核诊断标准．结核病健康教育，２００８， （１）：７—９． 降糖应以胰岛素为主。 总之，随着糖尿病发病率不断上升，肺结核合并糖尿病 患者必将进一步增加，给肺结核防治带来困难，在临床工作 中肺结核患者应注意血糖情况，如合并糖尿病应积极控制血 糖，否则肺结核病情难以控制。 ’ ［３］金关莆．浸润型肺结核合并糖尿病５０７例临床分析．中国现代医 学杂志，２００６，１６（７）：１０９０． （收稿日期：２０１１—０５—１０） （本文编辑：郎威） 肝胆管结石合并肝胆管癌１８例临床分析 延学军 【摘要】 目的探讨肝内胆管结石合并肝内胆管癌的ｌ临床特点、诊断、治疗方法及预后。方法 回顾性分析 １９９８年１月～２００８年１月收治的１８例肝内胆管结石合并胆管癌的临床资料，并对其诊断、治疗进行总结。结果 ｌ８例肝内胆管结石合并胆管癌患者占同期肝内胆管结石患者的２．４％（１８／７４０），均经手术确诊。综合Ｂ超、ＣＴ、 ＭＲＩ／ＭＲＣＰ以及ＣＡ１９—９检查，术前诊断８例，占４４．５％。根治性切除１１例，占６１．１％（１１／１８），存活１９～５３月，平 均２７月；姑息性切除及探查引流７例，占３８．９％（７／１８），存活３～１５月。术中快速冰冻确诊６例，术后左外叶切除胆 管切缘病理阳性３例。结论Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ／ＭＲＣＰ以及ＣＡ１９—９检查对肝内胆管结石合并肝内胆管癌诊断有较重 要的价值，但术前确诊率仍较低，术中快速冰冻可提高确诊率，积极的根治性手术切除能显著提高患者生存率。 【关键词】肝胆管结石；肝胆管细胞癌 肝胆管结石合并胆管癌患者，一般病史较长，早期诊断 困难，治疗效果差，术前漏诊率高。近年来随着肝切除手术 在肝胆管结石治疗中的运用，发现慢性肝胆管结石合并胆管 行ＣＴ检查，均发现肝内胆管结石，其中合并肝叶萎缩ｌ２例， 合并肿块４例，１１例行ＭＲＩ／ＭＲＣＰ发现肝内胆管扩张，６例 示胆道梗阻近端的截断性或圆锥形改变，血清ＣＡ１９—９检查 １３例，８例增高。 １．３手术方法及术中情况手术所见肝表面灰白色结节或 肿块１３例，肿块最大浸及左半肝及右前叶，合并脓肿４例，病 癌的发病率有增高趋势。近期报道其发生率占肝胆管结石 患者的４％～１１％…。本院自１９９８年１月～２００８年１月共 治疗肝胆管结石患者７４０例，其中发现合并胆管癌１８例，现 报告如下。 １资料与方法 灶侧肝叶萎缩纤维化１２例，胆管壁增厚并肝门淋巴结肿大８ 例。肝内肿块呈灰白色，质硬，边界不清，与胆管引流区相对 本组男１２例，女６例，年龄３９—７２岁，平均 应，局限于１叶１段，表面凹凸不平，肝叶萎缩纤维化，１７例 １．１一般资料５６岁，病程２个月一１８年，在同期肝胆管结石住院患者中占 ２．４％（１８／７４０），５年以上病史占５７．４％，其中１例肝左外叶 胆管引流区合并多发结石并胆管扩张，其中囊状扩张７例。 行肝左外叶切除１１例，左半肝切除２例，肝门部胆管癌骨骼 化根治１例，探查引流活检４例，２例左肝管开口狭窄，行肝 切开取石术后３月，发现左肝巨大肿块，１３例曾行１—３次胆 道手术，占７２％（１３／１８），其中胆肠吻合１２例次，胆总管切开 左外叶切除，经肝切面取石后仍间断反复发作发热、腹痛，其 中术中快速冰冻６例，提示胆管细胞癌，４例改行肝叶切 除术。 ２结果 取石术９例次，５例无胆道手术史，占２８％（５／１８）。结石分 布于左肝管１１例，肝内广泛结石５例，右肝管结石２例，肿块 位于左外叶１１例，左外左内叶４例，肝门部占位２例，右后叶 １例。全组病例均有反复发作的上腹部疼痛，间歇性发热，其 中伴黄疸１０例。 综合１８例患者，８例术前经Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ／ＭＲＣＰ以及 ＣＡ１９—９检查诊断怀疑肝内胆管合并胆管癌，占４４．５％。术 后病理均示胆管癌，其中左外叶切除胆管切缘病理阳性３ 例。肿瘤位于肝左外叶占６１．１％（１１／１８），肿块型７例，占 ３８．９％，浸润型１０例，占５５．６％，腔内型１例，肝门淋巴结转 移阳性５例。根治性切除１１例，占６１．１％（１１／１８），存活 １．２化验及影像学检查所有病例均行Ｂ超检查，发现肝 内胆管结石１７例，发现肝叶萎缩１１例，合并肿块４例，１５例 作者单位：４７３０５８南阳医学高等专科学校第一附属医院 通讯作者：延学军
