学校名称:西屯中学 申请日期:2014年10月20日 姓 名 性 别 出生年月 户口 民族 □城镇□农村 学生所在班级 基本居民身份证号码 情况 家庭住址 家庭成员数 是否残疾或孤儿 联系电话 申请理由(学生填写) 学生签名: 年 月 日 班级审核意见 班主任签名: 年 月 日 审核意见 村委会审核意见(盖章) 年 月 日
学校审核意见(盖章) 年 月 日
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