施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单
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工 程 名 称 委 托 单 位 委 托 项 目 试样、试件、名称 工 程 部 位 生产厂家供销部门 要 求 试 验 项 目 及 内 容 大明宫国家遗址公园 室外总体工程 建设单位 西安曲江大明宫遗址区保护改造办公室 中国建筑股份有限公司 透水混凝土立方体抗压强度 / 代表批量 送样数量 / 91.2m3 1组 池北路 （两侧2m宽黄灰1:3基层） 试验项目：透水混凝土立方体抗压强度 试块尺寸：150*150*150mm 强度等级：C25 3委托日期 签 字 取样人 年 月 日 年 月 日 要求提供报告日期 送样委托人 年 月 日 年 月 日 见证人 年 月 日 试验单存档号 说明： ·本表由委托单位填制 ·抽样按有关规定进行。委托单位及人员对试样代表性、真实性负责。 ·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 ·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。 ·报告内容填写、签章齐全、书写规整清晰、涂改无效。 ·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 西安市建设工程质量安全监督站监制
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工 程 名 称 委 托 单 位 委 托 项 目 试样、试件、名称 工 程 部 位 生产厂家供销部门 要 求 试 验 项 目 及 内 容 大明宫国家遗址公园 室外总体工程 建设单位 西安曲江大明宫遗址区保护改造办公室 中国建筑股份有限公司 透水混凝土长方体抗折强度 / 代表批量 送样数量 / 91.2m3 1组 池北路 （两侧2m宽黄灰1:3基层） 试验项目：透水混凝土立方体抗折强度 试块尺寸：150*150*550mm 强度等级：2.2MP 3委托日期 签 字 取样人 年 月 日 年 月 日 要求提供报告日期 送样委托人 年 月 日 年 月 日 见证人 年 月 日 试验单存档号 说明： ·本表由委托单位填制 ·抽样按有关规定进行。委托单位及人员对试样代表性、真实性负责。 ·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 ·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。 ·报告内容填写、签章齐全、书写规整清晰、涂改无效。 ·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 西安市建设工程质量安全监督站监制
施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单
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工 程 名 称 委 托 单 位 委 托 项 目 试样、试件、名称 工 程 部 位 生产厂家供销部门 要 求 试 验 项 目 及 内 容 大明宫国家遗址公园 室外总体工程 建设单位 西安曲江大明宫遗址区保护改造办公室 中国建筑股份有限公司 透水混凝土立方体抗压强度 / 代表批量 送样数量 / 45.6m3 1组 池北路 （两侧2m宽黄灰1:3面层） 试验项目：透水混凝土立方体抗压强度 试块尺寸：150*150*150mm 强度等级：C25 3委托日期 签 字 取样人 年 月 日 年 月 日 要求提供报告日期 送样委托人 年 月 日 年 月 日 见证人 年 月 日 试验单存档号 说明： ·本表由委托单位填制 ·抽样按有关规定进行。委托单位及人员对试样代表性、真实性负责。 ·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 ·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。 ·报告内容填写、签章齐全、书写规整清晰、涂改无效。 ·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 西安市建设工程质量安全监督站监制
施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单
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工 程 名 称 委 托 单 位 委 托 项 目 试样、试件、名称 工 程 部 位 生产厂家供销部门 要 求 试 验 项 目 及 内 容 大明宫国家遗址公园 室外总体工程 建设单位 西安曲江大明宫遗址区保护改造办公室 中国建筑股份有限公司 透水混凝土长方体抗折强度 / 代表批量 送样数量 / 45.6m3 1组 池北路 （两侧2m宽黄灰1:3面层） 试验项目：透水混凝土立方体抗折强度 试块尺寸：150*150*550mm 强度等级：2.2MP 3委托日期 签 字 取样人 年 月 日 年 月 日 要求提供报告日期 送样委托人 年 月 日 年 月 日 见证人 年 月 日 试验单存档号 说明： ·本表由委托单位填制 ·抽样按有关规定进行。委托单位及人员对试样代表性、真实性负责。 ·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 ·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。 ·报告内容填写、签章齐全、书写规整清晰、涂改无效。 ·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 西安市建设工程质量安全监督站监制 施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单
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工 程 名 称 委 托 单 位 委 托 项 目 试样、试件、名称 工 程 部 位 生产厂家供销部门 要 求 试 验 项 目 及 内 容 大明宫国家遗址公园 室外总体工程 建设单位 西安曲江大明宫遗址区保护改造办公室 中国建筑股份有限公司 透水混凝土立方体抗压强度 / 代表批量 送样数量 / 136.9m3 2组 池北路 （中间6m宽纯灰基层） 试验项目：透水混凝土立方体抗压强度 试块尺寸：150*150*150mm 强度等级：C25 3委托日期 签 字 取样人 年 月 日 年 月 日 要求提供报告日期 送样委托人 年 月 日 年 月 日 见证人 年 月 日 试验单存档号 说明： ·本表由委托单位填制 ·抽样按有关规定进行。委托单位及人员对试样代表性、真实性负责。 ·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 ·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。 ·报告内容填写、签章齐全、书写规整清晰、涂改无效。 ·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 西安市建设工程质量安全监督站监制
施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单
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工 程 名 称 委 托 单 位 委 托 项 目 试样、试件、名称 工 程 部 位 生产厂家供销部门 要 求 试 验 项 目 及 内 容 大明宫国家遗址公园 室外总体工程 建设单位 西安曲江大明宫遗址区保护改造办公室 中国建筑股份有限公司 透水混凝土长方体抗折强度 / 代表批量 送样数量 / 136.9m3 2组 池北路 （中间6m宽纯灰基层） 试验项目：透水混凝土立方体抗折强度 试块尺寸：150*150*550mm 强度等级：2.2MP 3委托日期 签 字 取样人 年 月 日 年 月 日 要求提供报告日期 送样委托人 年 月 日 年 月 日 见证人 年 月 日 试验单存档号 说明： ·本表由委托单位填制 ·抽样按有关规定进行。委托单位及人员对试样代表性、真实性负责。 ·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 ·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。 ·报告内容填写、签章齐全、书写规整清晰、涂改无效。 ·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 西安市建设工程质量安全监督站监制
施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单
A.0.14
工 程 名 称 委 托 单 位 委 托 项 目 试样、试件、名称 工 程 部 位 生产厂家供销部门 要 求 试 验 项 目 及 内 容 大明宫国家遗址公园 室外总体工程 建设单位 西安曲江大明宫遗址区保护改造办公室 中国建筑股份有限公司 透水混凝土立方体抗压强度 / 代表批量 送样数量 / 68.4m3 1组 池北路 （中间6m宽纯灰面层） 试验项目：透水混凝土立方体抗压强度 试块尺寸：150*150*150mm 强度等级：C25 3委托日期 签 字 取样人 年 月 日 年 月 日 要求提供报告日期 送样委托人 年 月 日 年 月 日 见证人 年 月 日 试验单存档号 说明： ·本表由委托单位填制 ·抽样按有关规定进行。委托单位及人员对试样代表性、真实性负责。 ·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 ·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。 ·报告内容填写、签章齐全、书写规整清晰、涂改无效。 ·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 西安市建设工程质量安全监督站监制
施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备试验委托单
A.0.14
工 程 名 称 委 托 单 位 委 托 项 目 试样、试件、名称 工 程 部 位 生产厂家供销部门 要 求 试 验 项 目 及 内 容 大明宫国家遗址公园 室外总体工程 建设单位 西安曲江大明宫遗址区保护改造办公室 中国建筑股份有限公司 透水混凝土长方体抗折强度 / 代表批量 送样数量 / 68.4m3 1组 池北路 （中间6m宽纯灰面层） 试验项目：透水混凝土立方体抗折强度 试块尺寸：150*150*550mm 强度等级：2.2MP 3委托日期 签 字 取样人 年 月 日 年 月 日 要求提供报告日期 送样委托人 年 月 日 年 月 日 见证人 年 月 日 试验单存档号 说明： ·本表由委托单位填制 ·抽样按有关规定进行。委托单位及人员对试样代表性、真实性负责。 ·试验报告按国家、行业、地主标准试验，若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 ·试验结果即代表批量、并对试验数据及结论负法定责任。 ·报告内容填写、签章齐全、书写规整清晰、涂改无效。 ·经试验不合格者应即时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 西安市建设工程质量安全监督站监制
