困难家庭情况说明

家庭经济情况困难证明 湖南大学学生资助管理中心 贵 校：

同学（性别），其家长属本地居民，家庭基本情况如下： 家庭人口数 人，家庭年收入约 元，家庭人均收入 我地区人均家庭年收入元，是否属于国家级贫困地区 。 父亲姓名：

工作单位： 单位 * （无单位） 填写证明人电话： 母亲姓名： 工作单位：

单位 * （无单位填写证明人电话）： 家庭主要收入： 目前家庭困难原因： 确属贫困家庭，特此证明。 村委会（街道委员会） 证明人： 公章： 年 月 日 盖章单位 * ： 乡、镇或街道以上 * 门 证明人： 公章： 年 月 日

盖章单位 * ： ，注：贫困证明的有效期仅一年，当年出具当年有效。

家庭经济困难学生情况证明 西北工业大学：

贵校 学院 专 业 同学因 人，人均月收入监督其履行贷款协议，按时还款。否则，父母或监护人愿为其承担一切违约责任。 学生家长（监护人）姓名 ： * 号： 家长工作单位： 单位联系地址： 单位邮编： 单位 * ： 家庭住址： 邮 编： 家庭 * ： 所在村委会（或居委会） * ： 上述情况属实，特此证明。 学生家长（或监护人）签字： 指印： 父亲签字： 指印： 母亲签字： 指印：

所在村委会（或居委会） 乡、镇、街道 县级 * 门 （公章） （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 有关国家助学贷款的及申请的条件和所需材料 国家助学贷款：

国家助学贷款是指银行向借款学生发放的由国家财政贴息，用于借款学生在国内高等学校就读所需学费、住宿费和生活费的助学贷款。国家助学贷款采取一次申请、银行分期发放的方式，金额每人每学年最高不超过6000元。借款学生在校期间的贷款利息全部由财政补贴，毕业后全部自付的办法，借款学生毕业后开始计付利息。国家助学贷款期限一般不超过十年，最长不超过借款人毕业后六年。

国家助学贷款的借款学生为在中国境内就读的全日制普通高等学校中经济困难的本、专科学生（含高职生）、研究生和第二学士学位学生。

国家助学贷款学生毕业后到西部和艰苦边远地区基层单位就业，服务3年以上（含3年），在校期间获得国家助学贷款本金及其全部偿还之前产生的利息将由国家代为偿还。 申请国家助学贷款须具备的条件： （1） （2） （3） （4）

（5） 具有 * 国籍，且持有 * 居民 * ； 具有完全民事行为能力（未成年人须有其法定监护人出具书面同意书）； 诚实守信，遵纪守法，无违法违纪行为； 学习刻苦，能够正常完成学业； 因家庭经济困难，在校期间所能获得的收入不足以支付完成学业所需基本费用（包

括学费、住宿费、基本生活费）； （6） 所在学校与银行签订银校合作协议； （7） 由所在学校审查同意； （8） 贷款人规定的其他条件。

申请国家助学贷款学生须如实提交以下材料： （1） 国家助学贷款申请书；

（2） 国家助学贷款申请审批表；

（3） 本人学生证和居民 * 复印件（未成年人须提供法定监护人的有效 * 明和

书面同意申请贷款的证明）；

（4） 申请人父母亲或其监护人 * 复印件； （5） 本人对家庭经济困难情况说明；

（6） 乡、镇、街道，县 * 门关于其家庭经济困难的证明； （7） 银行或学校要求提供的其他证明文件和资料。 备注：

1、若发现家庭并不贫困，开设虚明，骗取国家助学贷款，一经查

实或他人举报查实者，立即取消其贷款资格，收回贷款，并按贷款管理的有关条例处理。

2、如果家里无电话，可提供其他亲属或邻居电话，并注明与贷款人的关 系。

3、家庭、单位地址必须如实详细填写，保证邮寄成功收取。 西北工业大学学生资助管理中心 附件 2

学生家庭困难情况调查证明表 个 人 及 家 庭 基 本 情 况

学生姓名 专业 家庭住址 姓名 与本人关系 性别 出生年月 年级班级 * 工作或学习单位 月收入 * 民族 毕业时间

家 庭 成 员

家 庭 困 难 情 况 及 原 因

□低保户家庭 □零就业家庭 □残疾人家庭 □烈士及优抚家庭 □父母因故丧失劳动能力家庭 □父母双方下岗未就业失去供养能力家庭 □突发灾难造成重大损失且经济不能维持正常生活的家庭 □孤儿 □五保户家庭 □震灾洪灾等自然灾害受灾家庭 □家庭收入低于当地规定最低收入家庭 □仅依靠务农获取生活收入家庭 □家庭收入微薄且有多名子女就读高校的家庭 □其他情况请注明： 县（区）民政局意见 生 源 地 贫 困 证 明 签 年 月 章 日

学 校 证 明 意 见

院系或班 级意见 负责人： 学校学生管 理部门意见 负责人： 公章 年 月 日 附件 3

学生家庭困难情况调查证明表 个 人 及 家 庭 基 本 情 况

学生姓名 专业 家庭住址 姓名 与本人关系 性别 出生年月 年级班级 * 工作或学习单位 月收入 * 民族 毕业时间 家 庭 成 员

家 庭 困 难 情 况 及 原 因

□低保户家庭 □零就业家庭 □残疾人家庭 □烈士及优抚家庭 □父母因故丧失劳动能力家庭 □父母双方下岗未就业失去供养能力家庭 □突发灾难造成重大损失且经济不能维持正常生活的家庭 □孤儿 □五保户家庭 □震灾洪灾等自然灾害受灾家庭 □家庭收入低于当地规定最低收入家庭 □仅依靠务农获取生活收入家庭 □家庭收入微薄且有多名子女就读高校的家庭 □其他情况请注明： 村组社区、乡镇街道及县（区）民政局意见 生 源 地 贫 困 证 明 签 年 月 章 日

学 校 证 明 意 见

院系或班 级意见 负责人： 学校学生管 理部门意见 负责人： 公章 年 月 日

学生家庭经济困难情况证明表（申请表） 学生家庭经济困难情况证明表（申请表）

（本表仅供国家助学贷款使用） 本 人 情 况

姓名 籍贯 年龄 与本人 关系 姓名 入学时间 * 号 录取院系 所专业 单位名称 年 月

毕业时间 就读期限

年 月 * * 号 家 庭 情 况

父亲 母亲 家庭人口 家庭详细 地址 人均 月收入 家庭收入 申请理由： 申 请 国 家 助 学 贷 款 的 鉴于本人家庭经济情况比较困难，无力支付大学期间的学费、住宿费 理 等相关费用，特向贵行申请国家助学贷款： 元，（大 由 写： ）。 本人保证上学期间遵纪守法，认真学习，积极向上，按期完成学业， 毕业后按期偿还国家助学贷款。

本人保证以上所填写内容真实有效。 签名： 本人保证以上所填写内容真实有效。 签名： 年 月 日

（请根据贵单位了解的情况，证明申请人所述理由是否属实） 校 方 意 见 签章： 年 月 日

附表 1：浙江工商职业技术学院学生及家庭情况调查表 学校： 学校：

学 生 本 人 基 本 情 况 ： 院 （系）

专业： 专业： 生年 学 年级： 年级： 家庭

业 学校 家庭 系

家 庭 成 员 情 况 （ 职业 ） 年 （ ） 况 年 学生 系 工 （学 ）

家庭 家庭 况 家庭 家庭 家庭 年 情况： 年 业情况： 情况： （ ） 学生 学年 家庭 情况 ： 情况： 情况： 家庭 签 章 学生家 学生

学生家庭 ： ： ： （ ） 年 系

： 家庭 学生

（ ） 附表 2：

浙江工商职业技术学院学生家长单位及地方 * 门证明 浙江工商职业技术学院学生家长单位及地方 * 门证明 职业技术学院 父 、 兹证明我单位 同志，去年农副业总收入 母 或每月工资总收入 元。 亲 有子女 人，需要负担无收入的直系亲属老人每月 单 位 证 公章 年 明 单位负责人签名： 备 注 民 1、确定的当地最低生活保障标准为： 元/月。 政 部 2、兹证明我辖区 同学家庭经济状况： 门 证 明 情况属实，特此证明。 ︵ 贫 公章 * ： 困 * 门负责人签名： 生 年 月 ︶ 元， 元。 月 日 。 日

班 级 评 议 认 定 结 果

班级推荐档次： 理由： 班主任（签字） 年 月 日

分院盖章 年 注：①本表应如实填写，入学时将本表主任或辅导员。 ②家庭经济困难学生，除了家长单位证明外，还须有 * 门证明。 月 日

高等学校学生及家庭情况调查表

（镇）或街道 * 门核实、盖章后，交到学校。 附表1： 收 入 证 明

兹证明 系本单位 （填写“劳动合同制”、“劳务派遣”、“非全日制”）用工， * 号码为 ，于 年 月进入本单位工作，现工作岗位为 ，现任职务为 。近1年（时间以开具本收入证明之日起推算），该员工在我单位的税后年总收入（包括基本工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红等）为人民币￥ 元（大写： 万 仟 佰 拾 圆 角 分）。 上述情况属实，特此证明。 经办人签字： 电 话： 单位名称（公章）： 经 办 日 期：

注：此证明材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定，请贵单位配合如实开具，谢谢。 此 虚 线 不 用 裁 剪 附表1： 收 入 证 明

兹证明 系本单位 （填写“劳动合同制”、“劳务派遣”、“非全日制”）用工， * 号码为 ，于 年 月进入本单位工作，现工作岗位为 ，现任职务为 。近1年（时间以开具本收入证明之日起推算），

该员工在我单位的税后年总收入（包括基本工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红等）为人民币￥ 元（大写： 万 仟 佰 拾 圆 角 分）。 上述情况属实，特此证明。 经办人签字： 电 话： 单位名称（公章）： 经 办 日 期：

注：此证明材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定，请贵单位配合如实开具，谢谢。 附表2： 务 农 证 明

高校学生家庭困难情况调查证明表

学生姓名 专 业 姓名 与本人关系 家庭住址 性别 出生年月 年级班级 * 工作或学习单位 月收入 * 民族 毕业时间 个 人 及 家 庭 基 本 情 况 家 庭 成 员 家庭经济 收入情况 家庭总人口 家庭总年收入 收入 家庭户口 城市□ 农村□ 家 庭 困 难 情 况 及 原 因

□低保户家庭 □零就业家庭 □残疾人家庭 □烈士及优抚家庭 □父母因故丧失劳动能力家庭 □父母双方下岗未就业失去供养能力家庭 □突发灾难造成重大损失且经济不能维持正常生活的家庭 □孤儿 □五保户家庭 □震灾洪灾等自然灾害受灾家庭 □家庭收入低

于当地规定最低收入家庭 □仅依靠务农获取生活收入家庭 □家庭收入微薄且有多名子女就读高校的家庭 □其他情况请注明： 在校期间是否享有国家助学贷款： 是□ 否□

生 源 地 贫 困 证 明 县（区）民 政局意见 年 签 月 章 日

学 校 证 明 意 见

学校贫困学 生认定部门 负责人： 签

章 年 月 日

家庭经济情况困难证明 长沙理工大学：

贵校_________________学院（部）________________专业__________班级学生___________同学（性别_____），其家长属本地居民，家庭基本情况如下： 一、家庭人口数___人，家庭年收入约__________元；

父亲姓名：_________ 工作单位：

___________________________________ 母亲姓名：_________ 工作

单位：___________________________________ 二、家庭主要收入：________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 三、目前家庭困难原因：

____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________ 确属贫困家庭，特此证明。 村委会（街道委员会） 盖章 年 月 日

盖章单位 * ：______________ 乡、镇（含）或 街道以上 * 门 盖章 年 月 日

盖章单位 * ：______________ 关于罗光全家庭的情况说明

RF。家中夫妻两人和一个女儿，一共三口人。家里面的经济状况十分的困难，每月的收入仅能勉强温饱。同时，罗光全做为家里的主要劳动力和经济，现在生病，家里的经济就更困难了。

RF全家里的经济情况一直都不大好，在1996年家里就曾发生过火灾，两口子的心血，家里置办的家产全部毁于一旦。

后来在旁人的介绍下，进入四川DDCB有限公司工作，家里的经济状况才得到慢慢好转起来。RF在厂里工作努力，勤奋工作，与同事和睦相处。

但是天有不测风云，就在罗光全家人日子渐渐好转的时候另一件事情又发生了。RFxx年下半年因腰椎突出住院；在xx年2月又被查出患有心脏病——房室瓣不能完全闭合，并且伴有感染的现象，医学名是亚急性感染性内膜炎，具有生命危险。在2月16日，从GH第二人民医院转入四川省人民医院心内科。并且在当天下午，就下达了病危通知书。经医生诊断，须近期进行开胸手术。

但是昂贵的手术费，对于这样一个普通的家庭来说是一个很庞大的数据。早在郫县第二人民医院的花费已经使家庭经济陷入泥潭，更何况这接下来的十几万的开胸手术费。但是无论如何，人命是最重要的。在现在的这种困难的情况，RF一家仍是坚持着，只要有希望就绝不放弃。

故此，特请求红十字会能够在这个危机的时刻，伸出援助之手，发动 * 力量，帮助这个困难的家庭渡过这个难关。 此致

敬礼 家庭情况说明 尊敬的各位领导：

我是二级残疾人的父亲，现将我的家庭情况说明如下： XX出生于1983年，当时由于医疗事故造成孩子小脑萎缩，为此我们四处借钱带孩子到北京、上海、西安、四川等各大城市看病，通过治疗梅堉的病情并没有什么好转，大笔的医疗费用使我的家庭不堪重负，致使家庭经济十分困难。我们是机床厂的职工，几年后厂里又给了生二胎的指标，又有了二儿子。由于孩子不间断的吃药看病，厂里为了照顾我们，厂领导让我们业余时间做些擦机器的布子挣点钱贴补家用，由于手续问题必须开税票，我们就办了营业执照。有一次税务局领导春节慰问困难群众时看到我家有一个残疾孩子就说把户名改成梅堉的名字能免些税，其实对于一个二级残疾人来说，他连正常的吃饭和语言交流都无法做到何谈去挣钱！

后来随着孩子的长大，在亲属的帮助下给梅堉介绍了对象，为了使梅堉能成家，我们又向亲属和银行借钱买了红树林的房子，至今仍有外债和贷款未还清，梅堉成家后又生下了一个男孩，现在一家三口无任何收入都由我们二老养活，我是一名下岗职工，由于年龄过大，找不上工作，擦机布的生意也越来越不好，一年到头也只挣一万元，现在二儿子又在读研究生，这点微薄的收入根本无法维持生活。 现在国家的越来越好，对残疾人和困难群众的生活越来越重视，根据我的家庭具体情况，我有理由相信能够给予照顾和帮助，

解决我的实际困难，我们将怀着一个感恩的心感谢社会和！ 此致 敬礼

说明人：XX xx年3月14日 个人简历

关于罗光全家庭的情况说明

RF。家中夫妻两人和一个女儿，一共三口人。家里面的经济状况十分的困难，每月的收入仅能勉强温饱。同时，罗光全做为家里的主要劳动力和经济，现在生病，家里的经济就更困难了。

RF全家里的经济情况一直都不大好，在1996年家里就曾发生过火灾，两口子的心血，家里置办的家产全部毁于一旦。

后来在旁人的介绍下，进入四川DDCB有限公司工作，家里的经济状况才得到慢慢好转起来。RF在厂里工作努力，勤奋工作，与同事和睦相处。

但是天有不测风云，就在罗光全家人日子渐渐好转的时候另一件事情又发生了。RFxx年下半年因腰椎突出住院；在xx年2月又被查出患有心脏病——房室瓣不能完全闭合，并且伴有感染的现象，医学名是亚急性感染性内膜炎，具有生命危险。在2月16日，从GH第二人民医院转入四川省人民医院心内科。并且在当天下午，就下达了病危通知书。经医生诊断，须近期进行开胸手术。

但是昂贵的手术费，对于这样一个普通的家庭来说是一个很庞大的数据。早在郫县第二人民医院的花费已经使家庭经济陷入泥潭，更何况这接下来的十几万的开胸手术费。但是无论如何，人命是最重要

的。在现在的这种困难的情况，RF一家仍是坚持着，只要有希望就绝不放弃。

故此，特请求红十字会能够在这个危机的时刻，伸出援助之手，发动 * 力量，帮助这个困难的家庭渡过这个难关。 此致 敬礼

个人家庭情况说明

我山东省与江苏省交界处的一个小乡村，人口众多但是经济并不发达。我家有四口人，父母，弟弟和我。父亲和母亲的学历较低，只有小学水平，所以无法找到轻松地工作，只能从事体力劳动。弟弟现在正在读小学六年级，并且各种学费花销逐年增长。并且我考上大学，大学的学费就是家里的一笔巨大开销。我利用课余时间进行兼职以赚取部分生活费。父亲为了支撑家庭被迫外出打工，为了供我和弟弟读书，父亲每天住在简陋的出租屋里，整天在工地与破旧楼房中穿梭，不舍得吃不舍得喝，只求多省一点钱寄到家里。

父亲外出打工，母亲就留在家里照顾家里。但是母亲每天也并不在家里待着，开着电动三轮，每天下乡贩卖苹果。起早贪黑，中午没有热饭吃，没有热水喝，随意吃点饼干充当午饭，晚上回来还要拖着疲惫的身体做晚饭。虽然是卖苹果的，但是我却没见过她吃过完整的好苹果。同时，家里还有两亩薄田，农忙时母亲从来不让父亲回家，因为农忙时，打工挣得工资高一点。我放假在家时会帮助母亲下地干活，但是我不放假的时候母亲只能独自干活。并且母亲之前在秋收的

时候，为了晾晒花生，爬梯子上房顶，从梯子上摔下来，脚踝骨碎裂，在医院里躺了一个月，至今仍不能干重的体力活。我还有一个65岁的爷爷和一个有神经性疾病的姑姑，爷爷没有正常的生活，一部分我们提供，一部分自己农田劳作获得。姑姑每天在家待着，无法与人进行正常交流，并且经常惹祸。

为了让我的父亲母亲轻松一点，为了让我的家庭生活获得更好一些，我想申请助学金，希望大家能够支持。 个人家庭情况说明

本人**************学生。本人家住农村，家中现有父亲，母亲，共有三人。由于家乡地处小乡村，家乡经济欠发达，家庭收入甚微，仅靠农耕为主，平时家里没有什么特别经济收入，大学期间的高额学费和生活费，使得本来困难的家里更加雪上加霜。父母身体不好且多病，家中生活困难。我的亲朋好友都为我感到高兴能有机会上大学。怀着满腔的热情，我离开了我钟爱的故土来到他乡求学。带着家乡们的自豪与执著，我一直在努力的做着我应该做的事情——学习。父母省吃俭用的钱把钱寄给我。他们希望我能过的好。父母只想让我好好学习，我只能用学习成绩来回报他们，每次向家里报告好成绩的时候，都可以感受到父母舒心的笑容，还有他们的嘱咐，让我再接再历。也许是父母们对与儿女的关爱，他们总是要我们不要太薄对自己，总是把最好东西留给我们，他们自己说“钱我们俩回努力去挣的，你尽管按你的需要去做你的事情吧！只要你将来能够有所作为。”每当我听到这句话，我都回感到阵阵心痛。一种欲摆无奈的心情。我只愿为他

们减轻些。在到大学之前我就有了一个想法：申请国家助学贷款来充当学费，申请勤工俭学岗位来充当伙食费，平时省吃俭用，还要申请国家助学金来充当一部分伙食费和生活费，尽量减轻家里的负担。 在大一里，我按照自己的想法去做，申请国家助学金、勤工俭学岗位。大学阶段是我人生中一个极为重要的阶段。在这两年中，我在各个方面都获得了巨大的进步，综合素质得到了很大的提高。我也要特别感谢院里的大力培养以及老师在专业方面的深入指导和同学们在工作、生活中给我的支持和帮助。在平时的生活中，朴素节俭﹑性格开朗，严以律己宽以待人。平时也很善于和同学沟通，也乐于帮助同学，只要是自己能够做到的都尽力帮助，建立了良好的人际关系，获得了大家的尊重和支持。

优秀的人生需要的不仅是丰富的知识，更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。这种深深扎根在心中的观念使我力争成为一名全面发展的学生。只要自己一有能力，就马上回馈社会，回报学校给我的帮助！ 说明人：****** 家庭情况说明 尊敬的领导：

您好！学生涂鹏鹏，三个月大便失去了父母，由年过七旬的奶奶抚养长大。二十年来，的“城镇居民最低生活保障金”和“孤儿生活补助金”是最主要的收入，无法保障家庭基本生活和我姐弟二人的上学费用，家庭经济特别困难。

现在，学生家里只有奶奶和我姐弟三人，奶奶已经年近九旬。由于此前几十年来过度劳累，奶奶已经积劳成疾、瘫痪在床，并且无力医治。而姐姐，为了让我继续完成高中和大学学业，在不到16岁的时候变主动放弃学业，外出务工。但因上学较少，缺乏必要的知识和能力，其在工作方面也面临相当大的困难。至于我个人，得助于我大伯及姑姑等亲戚，跨入了大学校门。但他们都是地地道道的农民，收入甚少，无法帮助我承担高额的大学费用。再加上我姐弟二人均已满18岁，部门的相关补助也在相应的减少，这对我家来说更是雪上加霜。当然，学生也在通过寒暑假、周末、节假日等时间做兼职，赚取部分资金已补充学费、生活费，但还是无法填补巨大的缺口，而且有时还会影响学业。

据此，学生希望得到这笔贫困助学金以填补学生在学业和生活上所需费用的部分缺口，使学生能够更好的完成学业。当然，学生个人也将继续努力奋斗，不辜负、社会及老师亲戚对我的资助与关怀，日后回报社会！ 此致 敬礼

生命科学与资源环境学院 13人文地理与城乡规划2班 涂鹏鹏 xx年9月10日星期三 大学生家庭情况调查表

学 院： 姓名 学号 家庭邮编 性别 考生号 家庭住址 □无直接经济的孤儿、烈士子女或优抚 家庭子女 □父母双方（或单亲）身体

残疾,完全丧失劳 动能力或家庭主要经济支柱者突发重大疾病 或意外事故 □当年家庭或本人突遭变故（家庭遭遇严重 自然灾害,如地震、洪涝、旱灾等;学生本人突 发重大疾病或意外事故,如白血病、尿毒症、 癌症等） ，超越家庭经济承受能力 □家庭为 * 门确定的城市居民最低生活 保障对象或被地方列为特困户，难以维 持基本生活者； 称 呼 姓名 年龄 年级： 年级学生数： 出生年月 专业： 政治面貌 * 号 家庭 * □单亲或父母年事已高或患病长期卧床，家庭缺乏劳动力， 无固定经济且亲友无资助能力者 □老少边穷地区，家庭收入以务农为主，兄弟姐妹中有 两个以上（含两个）接受非义务教育 专业学生数： 民族 学制 家 庭 经 济 困 难 原 因

□父母双方下岗未再就业或父母一方因病丧失劳动能力， 家 庭无固定经济

□由于其他特殊原因造成家庭经济困难而无力支付在校期 间必要的学习和生活基本费用的学生 工作单位 职务 月收入 家 庭 成 员 情 况

（ 有 直 接 经 济 关 系 的 ） 家庭总人口 人

家庭每月总收入 元 人均月收入

元

备注：过世或失业者请注明原工作单位

家庭类型 健全 单亲 离异 病残 孤儿 是否申请助学贷款 本人保证以上所填信息真实无误。 家庭经济 困难学生 认定 班级认定 评议小组 意见 认定情况：□特别困难 □困难 □一般困难 班级认定评议小组组长签名： 年 月 家 庭 经 济 困 难 情 况 说 明

备注：1、单亲家庭指父母一方已故的，请写明亡故原因、抚恤金补贴情况。

2、孤儿须写明监护人的情况及收入和民政补贴。

是否参加勤工助学 承诺人（签名） ： 学院认定工作 组意见 是否接受过其他资助 认定情况：□特别困难 □困难 □一般困难 分管学生工作负责人签名： （学院盖章） 年 月 日 日

本表一式两份 （可复印） 。

宁夏医科大学学生家庭经济困难情况调查表

姓名 个 人 情 况 学院 宿舍 健康状况 家 庭 情 况 家庭详细住址 /邮编 家庭电话 家庭人数 姓名 家 庭 成 员 年龄 亲属关系

性别 专业 宿舍电话 * 号 省 市 家庭收入 人 家庭类型 工作（学习）单位

民族 学号 移动电话 户口性质 出生日期 政治面貌 农村? 城市? （门牌）/ 家庭年收入 元

双亲? 单亲? 离异? 烈属? 孤儿? 职业 月收入（元） 健康状况 备注

其他情况说明： （具体说明以上表格没有反映的家庭经济困难的情况）

已经申请或已得到各类资助情况（说明：名称、捐助单位、受资助时间、受资助金额等） 如申请国 家助学贷 款请填写

学生家长同意该生申请国家助学贷款，用以完成学业，并对将来还款情况予以监督。 父签字： 父 * 号： 母签字： 母 * 号： 家长单位、村委会或居委会（盖章） 证明以上家庭情况属实。 经办人签字： 经办人电话： 年 月 日

乡、镇、街道（或上级）或 * 门（盖章） 证明以上家庭情况属实。 经办人签字： 经办人电话： 年 月 日

备注：1.此表用于申请学校家庭经济困难学生认定及申请资助的证明，不申请的学生不填写； 2.家庭成员填写共同生活的成员，如

格数不够可加行； 3.家庭成员月收入要填写包括各类收入的总额； 4.此表填写必须真实全面，如出现虚报瞒报或与学生实际情况不符，学校将给予严肃处理。

高等学校学生家庭经济困难情况调查表 学校：

学 生 本 人 基 本 情 况

姓 名 * 号码 毕业 学校 孤 残 □是 □否 单 亲 院（系） ： 性 别 政治 面貌 专业： 出生年月 学号：

民 族 入学前 户口 个人 特长 烈士子女 □是 □否 □城镇 □农村

家庭 人口数 □是 □否 家庭 通讯 信息

详细通讯地址 * 邮政编码 与学生 关系 (家里没电话必填一个能 联系上的亲属电话) （区号）－ 年收入 （元） 姓名 年龄

工作（学习）单位

职业 健康状况

家 庭 成 员 情 况

家庭人均年收入 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 （元） 。学生本学年已获资助情况

家庭遭受自然灾害情况： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 其他情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭欠债情况： 签 字 章 学 生 本 人 学生 家长 或监 护人

学生家庭 所在地乡 镇或街道 * 门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 民政 部门 信息

注：1、家庭经济困难的学生填写此表。2、此表仅做为贫困生认定的一个必要条件，学生到校后要经过学 校认定小组评议，确定家庭经济困难学生资格。请学生如实认真填写此表，入学后学校要进行核实，如发 现弄虚作假现象，一经核实，取消资助资格，并依据有关规定进行严肃处理。 ( ) 月

日

详细通讯地址 邮政编码 * （区号）－

内容仅供参考