表A.14 验收申请表
工程名称： ***电力工程
编号： -06-01-00-04-01-01-01-002
项目监理机构 致： 我方已完成 三级自检合格，具备 灰土垫层工程 灰土垫层 工程（ 检验批 /分项工程 /分部工程 /单位工程 ),经 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件：自检报告。 灰土垫层工程检验批质量验收记录 承包单位(章): 项目经理： 日 项目监理机构审查意见: 期： 年 月 日 项目监理机构(章): 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 填报说明：
期： 张×× 年 月 日
本表一式
份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表5.12.2 灰土垫层工程检验批质量验收记录
编号:
单位（子单位） 工程名称 分项工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 分包单位 ××输变电工程 垫层 分部(子分部) 工程名称 验收部位 ***有限公司 电力建设施工质量验收及评价规程 DL/T 5210.1-2012 ×××有限公司 分包项目经理 王某某 -06-01-00-04-01-01-01-002 进出线架构(架构基础) 灰土垫层工程 项目经理 专业工长 （施工员） 施工班组长 吴×× 李×× 贾×× 施工质量验收规范的规定 施工单位自检记录 监理（建设） 单位验收记录 应符合设计要求和有关现行 标准的规定，熟化石灰颗粒 灰土材料质粒径不得大于5 mm，黏土1 量 （ 或粉质黏土、粉土）内不得含有有机物质，颗粒粒径主不得大于15 mm 控项目 2 灰土体积比 应符合设计要求 3 压实系数 应符合设计要求 1 表面平整度 ≤10(mm) 8 2 7 8 3 2 4 9 4 0 ±10(mm) 一2 标高偏差 般项 不大于房间相应尺寸的目 3 坡度偏差 2/1000，且不大于30 mm 在个别地方不大于设计厚度4 厚度偏差 的1/10，且不大于20 mm -5 -2 -3 -5 -9 2 -3 -5 -1 -7 26 28 15 22 2 15 4 22 1 9 1 8 3 20 6 20 6 7 9 2 施工单位检查结果 项目专业质量检查员: 周×× 项目专业技术负责人: 邱×× 年 月 日 监理(建设) 单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 张×× 年 月 日
