血液透析
血液透析原理、适应证及禁忌症
【原理】
血液透析是利用半透膜原理使溶质通过弥散、溶液对流以及透析膜的吸附作用来完成清除患者体内毒素和水分，达到血液净化，从而替代肾功能的目的。1．弥散 溶质通过半透膜从高浓度侧向低浓度侧扩散过程称为弥散，弥散度与浓度梯度相关。2．对流 在压力作用下，溶液（溶质和溶剂）同时通过半透膜的传质过程，对流效率与压力有关。3．吸附 通过电荷或分子间力的作用，物质与膜材料表面的结合为吸附。 【适应证】
1．急性肾损伤（AKI）
（1）达到AKI 3 期标准（血清Cr 大于基础值的3 倍或达到354μmol/L；尿量＜0.3ml/kg/h超过24h，或无尿12 小时）就可进行血液透析。AKI 伴有高钾血症（血K＋＞6.5mmol/L），严重代谢性酸中毒（HCO3-≤15mmol/L）或急性左心衰竭应急诊透析。对于脓毒症或脓毒症性休克，应尽早开始血液透析。对于病情严重不能耐受常规血液透析的患者可以采用连续性肾脏替代治疗。
2．慢性肾衰竭开始透析的指证
（1）血清尿素氮≥28.6mmol/L（≥80mg/dl），肌酐≥707.2μmol/L（≥8mg/dl）或GFR＜15ml/min。
（2）严重尿毒症症状：严重代谢性酸中毒（HCO3-≤15mmo/L）、严重高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）、水钠潴留性高血压、高度水肿、急性左心衰竭、肺水肿、心包积液和尿毒症性脑病等，应尽早血液透析。
（3）糖尿病肾病、儿童、老年、妊娠等慢性肾衰竭患者，根据病情可以提前进行血液透析。 3．急性中毒：证明可经透析清除的药物或毒物的中毒。
4．严重电解质紊乱：高血钾、严重高血钠或低血钠、高血钙、高血镁___________等。 【禁忌证】
随着血液透析技术的提高，严格讲没有绝对的禁忌证。 【相对禁忌证】
1．严重活动性出血。
2．颅内出血伴颅压增高。
3．升压药不能纠正的严重休克。 4．心肌病变引起的严重心力衰竭。 5．不能合作的婴幼儿及精神病患者。
血液透析操作方法及程序
一、患者准备
1．了解患者透析间期情况。 2．测体重。
3．量血压、测心率、测体温。 4．医生下达透析医嘱。 二、透析机的准备
1．检查透析机的供水、供电状况，打开机器相应开关。 2．检查透析机是否完成消毒冲洗程序。
3．连接A、B浓缩透析液，透析机进行自检。如未通过自检应通知技术人员对该机进行检修。
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4．透析机自检通过后，检查透析机屏幕的显示是否正常，发现问题及时进行调整。 三、透析管路安装
1．护士按卫生学要求着装，然后洗手、戴帽子、口罩。
2．查看机器自检完成情况，核对机器参数显示，准备就绪，可进行以下操作： （1）取透析器和管路，查看品名、规格和有效日期，外包装是否完整。 （2）打开包装，取出透析器和管路，检查有否破损、残缺。 （3）将透析器动脉端向上安装。
（4）安装动静脉血液管路，并与透析器连接，管路末端挂好请勿下垂。
四、透析器、管路冲洗操作程序
1．检查生理盐水有效期，有无沉淀及异物，轻度按压无液体外漏。建议使用500ml 生理盐水。
2．输液器与生理盐水容器连接后挂好，输液器与血液管路动脉端给液口连接。 3．夹闭管路肝素管注入口。
4．开血泵，将机器血泵流速调至100～200ml/min，依次用生理盐水从血液透析管路动脉端至静脉端冲洗，每个开口使用50～80ml 生理盐水。
5．用生理盐水排净透析管路和透析器血室内气体，并注满体外循环。
6．调节动静脉空气陷阱内液面至2/3，避免静脉空气陷阱液面内有小气泡，关血泵。 7．连接并打开透析液通路，使透析液室充满透析液。 8．用肝素生理盐水500ml（含肝素20mg）再冲洗管路。
9．当肝素生理盐水剩余200ml左右，泵速减至100ml/min，关血泵。 10．根据医嘱，输入治疗参数。
五、内瘘穿刺、中心静脉留置导管连接及建立体外循环操作规程
1．内瘘穿刺
（1）物品准备：治疗消毒盘、胶布、棉签、止血带、消毒液、注射器、一次性治疗巾及穿刺针。
（2）检查动静脉瘘。 （3）铺治疗巾。
（4）常规消毒穿刺点。 （5）扎止血带。
（6）选则穿刺点穿刺，见回血后用胶布固定穿刺针尾部机翼，再环绕固定穿刺针管。 （7）穿刺动静脉内瘘时两针距离宜大于10cm，要有计划地选择穿刺点。 （8）按照医嘱给予首剂肝素（或低分子肝素）。 （9）管路动脉端与内瘘动脉针连接。
（10）开动血泵，血流量50ml/min，排除预充液，特殊情况可给预充液。关血泵，管路与静脉端连接。
（11）开血泵，按医嘱调整适当的血流量。
（12）将肝素注射器放入肝素泵内，调整维持肝素用量。 （13）再次核对治疗板面设定的治疗参数。
（14）用治疗巾遮盖手臂，告知病人透析已开始，手臂活动范围不要过大，有不适感觉及时提醒护士等。
（15）查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物。 2．中心静脉留置导管的护理操作
（1）操作前更换清洁手套，铺第一块治疗巾，打开包裹留置导管的纱布。
（2）左手拿起留置导管的尾端并向上，右手拿安尔碘喷雾剂由上至下、螺旋、均匀、全面消毒留置导管。
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（3）铺第二块治疗巾，用两块安尔碘纱布分别包绕消毒后的留置导管；将留置导管尾端向下，用安尔碘喷雾剂，由螺旋式向留置导管尾端全面喷消，留置导管尾端保持向下避免消毒液倒流污染已消毒部分。
（4）拧开留置导管动脉端的小帽，用安尔碘棉签双消毒管口，从内至外，用5ml 注射器抽出留置导管动脉端管腔内残留的肝素水约0.5ml（根据置导管腔内容积）；同样方法处理留置导管静脉端。
（5）将血液管路的动脉端与留置导管的动脉端连接，开泵引血（QB＝100ml/min），从肝素口注入首剂肝素。连接留置导管静脉端，再次核对治疗参数。
（6）调整泵速至QB＝200ml/min 后开始透析，将透析器动脉端朝向上，再次拧紧透析器与管路连接处。
（7）用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处，调整血流量QB 250～300ml/min，查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物。 六、透析过程中的监护
1．检查穿刺针及管路固定是否牢固。
2．检查体外循环各连接点连接是否牢固。 3．按照医嘱核对是否正确使用透析液。 4．管路各开口关/开到位。 5．检查机器运行状态显示正常。 6．核对病人治疗参数是否正确。
7．密切巡视透析治疗过程，并观察患者状况，每小时测量血压、心率一次并做好记录。 8．认真填写透析记录单，项目齐全，护士签字。 七、透析结束操作常规
1．透析机鸣音提示透析治疗结束，先消音，检查除水量及透析时间是否按医嘱完成，告知患者透析结束、准备回血等。
2．将血流量（QB）降至100ml/min。
3．拔出动脉针，压迫止血，用生理盐水从动脉端回血。
4．回血过程中应注意观察，管路与透析器连接处以避免脱开，动脉穿刺处有无渗血及血肿，患者病情有无异常。
5．关血泵，拔静脉针，压迫止血。
6．撤下废弃的管路及透析器。 7．对机器进行清洗和消毒。
8．注意观察患者情况，避免透析后反应。
9．如使用中心静脉留置导管透析结束时应按如下步骤操作：
（1）更换清洁手套后，将血液管路的动脉端与留置导管动脉端分离，用安尔碘棉签双消毒管口，从内至外。用5ml 注射器向留置导管动脉端注入抗凝剂（根据医嘱选用抗凝剂的种类、剂量），容量（根据管腔的容积而定）。
（2）同样方法处理血液管路静脉端与留置导管静脉端。
（3）将留置导管的无菌小帽盖好，用无菌纱布将导管远端包裹使管口不暴露，再用胶布将导管固定。
（4）以下步骤同前。
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