机动车轻微道路交通事故当事人自行协商处理协议书 事故事故地201 年 月 日 时 分 时间 点 代车辆姓名 驾驶证号或身份证号 联系电话 投保公司 保险单号 码 牌号 甲 乙 丙 1、追3、倒5、开关车6、违反交通信2、逆行 □ 4、溜车 □ 事尾 □ 车 □ 门 □ 号 □ 故 9、其他单方过错行为造成情7、未按规定让行 □ 8、遗洒、飘散导致事故 道路交通事故 □ 形 10、各方负同等责任的 □ 事故 简述 损失 情况 当甲方负本起事故 乙方负本起事故 丙方负本起事故 事1、全部责任 □ 1、全部责任 □ 1、全部责任 □ 人2、同等责任 □ 2、同等责任 □ 2、同等责任 □ 责3、无责任 □ 3、无责任 □ 3、无责任 □ 任 以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。 甲签名： 乙签名： 丙签名： 自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下： 赔偿 情况 甲签名： 乙签名： 丙签名：
注：此协议书一式三联，当事人各持一份
