管道隐蔽工程检查验收记录工程名称建设单位分项工程设计图号主要操作人位置标记标高、坡度、坡向基座、支架隐蔽检查情况压力、灌水试验结果安全距离冲洗、吹扫、清洗施工单位检查评定结果：管材、阀件材质、接口方式、接头材质防腐措施保温方式管洞处理东山热力公司改造工程东山热力公司消防检查日期施工单位隐蔽部位管道材种 年 月 日辽怡消防保安工程公司填表日期监理单位直埋与管沟归档编号：C3 年 月东北监理管道规格、数 量说明或草图
专业技术负责人：专业质量检查员： 年 月 明或草图监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师： 年 月 号：C3-2-1年 月 日监理 月 日 月 日
