职业病危害现状评价
现场情况调查表
公司 项目
一、建设项目概况
企业名称 通讯地址 法人代表 联系电话 主要产品名称 企业注册类型 行业类别 项目总投资 （万元） 设备投资（万元） 手机 联系人 传真 职业卫生防护投资 （万元） 二、职业卫生防护设施设计专篇 三、公司概况
公司位于 ，成立于 年，属于 行业 ，公司占地面积为 ，主要生产 等，年生产量为 ，年销售额 万元。公司注册资金 万元，总投资 万元。
公司现有员工 人，其中管理人员 人，操作人员 人，其中男员工 人，女员工 人。实行单班制生产，每班工作 小时，每周工作 天。
公司自 年设置（指定）了职业卫生管理机构，并设置了专职职业卫生管理人员 名，兼职职业卫生管理人员 名。
公司每年进行 次职业危害因素检测，是否对员工岗前、在岗和离岗员工进行健康体检（ ），体检周期为 次/年。
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四、项目位置
本项目位于 ，项目东侧为 ，南侧为 ，西侧为 ，北侧为 。
项目周边关系示意图
五、岗位设置及定员
（包括每个生产作业岗位名称、作业天数、作业时间和作业方式等）
车间/部门 岗位名称 作业人数 男 女 作业时间 （小时/天） 班制 周工作天数 六、产品名称及相应的年产量
产品名称： 年产量： 产品名称： 年产量： 产品名称： 年产量：
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七、生产过程使用的原料、辅料
序号 主要原、辅料 状态 挥发性及 存在形式 主要成分 年用量 单位 注：1.应提供生产过程使用的全部原、辅料商品名和化学名，主要化学成分，此项不清楚应向供应商索取资料。
2、状态指原、辅料的自然状态（如液体、固体、气体、粉状等）。 3.存在形式指（粉状、气溶胶状、粒状、块状、胶冻状、水样等）
4.主要成分写具体化学物质名称。原辅料为化学品应提供物质安全数据表[MSDS]
八、生产过程中产生中间产品、副产品
序号 1 2 3 4 5 6 名称 状态 年产量 产生部位/工序
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九、生产设备的名称、用途和布局
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 设备名称 设备布置简图：
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数量 设备型号 用途 设置地点
十、产品工艺流程
（一）工艺流程框图
（二）工艺流程简述
（要求描述该项目从原料到产品的全过程，包括工艺技术及其来源，原辅料的应用，生产装置的生产过程概述，辅助装置的工艺过程概述，生产装置的化学原理及主要化学反应，生产设备的机械化、密闭化、自动化及智能化程度等。）
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十一、公用工程建设和年耗用量
（一）公用工程建设（说明本项目水泵房、空压机房、配变电房、冷冻机房、锅炉房等
公用工程的建设情况）
（二）公用工程年消耗量表 序号 1 2 3 4 5 6 名称 水 电 气 汽 冷 采暖 单位 年消耗量 十二、建筑物情况
（一）建筑一览表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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建筑名称 层数 高度（m） 建筑面积（m2） 占地面积（m2） 结构形式
（二）建筑物情况
（照明、采暖与通风及主要建筑物（单元）的内部布局等） 序号 房间 照明（灯瓦数及数量） 采暖形式 通风情况
十三、职业病防护
（一）采用的职业病防护设施 1、防尘
（设备密封 、局部排风 、湿法操作 、全面排风）
2、防毒
（设备密封 、局部排风、全面排风）
3、防噪声/振动
（设备密封 、设置单独房间放置高噪声设备、设置消音器、设置隔声间、隔声屏障、隔声墙、设置吸声材料、设置减震垫、减震沟、减震墙）
4、防高温
（热绝缘、热屏档、风扇、空调、冷风机、送风扇、喷雾风扇、空气淋浴）
5、其他设施
（二）采用的职业病危害防护设施及安装部位
防护设施 安装部位
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（三）使用的个人防护用品
工作场所 岗位名称 个人防护用品名称 发放频率
（四）采用的应急救援措施
（应急救援预案、措施，采用的应急设施、报警装置、应急救援物资得等）
十四、辅助卫生设施的配置情况
（医务室、食堂、休息室、浴室、厕所、妇女卫生室等辅助卫生设施的配置情况）
辅助用室 食堂 男浴室 女浴室 男厕所 女厕所 休息室 男更衣室 女更衣室 盥洗室 医务室 男宿舍 女宿舍 妇女卫生室
位置 间数 面积 设施配置情况 备注 餐桌数量 喷头个数 喷头个数 蹲位个数 蹲位个数 清洁饮水设备 橱柜个数 橱柜个数 水龙头数量 配备情况 床位个数 床位个数 8
十五、投入的职业卫生经费
投资去向 职业卫生培训 防护设施 防护用品 体检 检测 评价 工伤保险
投资金额 投资去向 应急救援设施 报警装置 警示标识 防暑降温用品 日常监测设备 投资金额 十六、采取的职业病防治管理措施
（一）职业卫生管理机构设置情况 （职业卫生管理机构组织机构图）
（二）职业卫生管理制度制定情况（十三项）
1职业病危害防治责任制度 2职业病危害警示与告知制度 3职业病危害项目申报制度 4职业病防治宣传教育培训制度 5职业病防护设施维护检修制度 6个人职业病防护用品管理制度 7职业病危害监测及评价管理制度 8建设项目职业卫生“三同时”管理制度
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9职业卫生档案和劳动者职业健康监护及其档案管理制度 10职业病危害事故处置与报告制度 11职业病危害应急救援与管理制度 12岗位职业卫生操作规程
13法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度 十七、警示标识的设置情况
（根据企业具体情况列出警示标识的设置位置及数量。警示标识举例“带防毒面具、注意通风、当心中毒、注意防尘、戴防尘口罩、戴防毒面具、戴护耳器、噪声有害、职业卫生告知卡”等）
十八、外包作业情况 外包工序名称：
外包工序是否产生职业病危害：
外包加工单位或个人是否具有职业病防护条件：
，
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（注：表格不够可以添加，注意页面调整。）
本单位承诺：以上提供资料内容均真实有效，如有不实或隐瞒之处，本单位愿负相应法律责任并承担由此造成的一切后果。
委托单位确认（每页盖章）：
年 月 日
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职业病危害现状评价资料清单
1、委托书（单位公章） 2、企业法人或个体工商户营业执照（副本）复印件 3、土地证明（房产证）复印件
4、用人单位职业卫生管理机构设置、人员任命文件（单位公章） 5、主要负责人、职业卫生专兼职管理人员职业卫生培训证书复印件 6、十三项管理制度
7、职业病防治计划和实施方案 8、职业病危害事故应急预案
9、作业人员职业健康体检报告、体检单位职业健康检查资质 10、用人单位职业病危害因素检测报告 11、该厂总平面图、周边关系图、竖向布置图 12、工伤保险参保证明（单位公章） 13、安全评价报告 14、环境影响评价报告
15、职业病危害项目申报表及申报回执 16、安全标准化资料
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职业卫生管理十三项制度
1职业病危害防治责任制度 2职业病危害警示与告知制度 3职业病危害项目申报制度 4职业病防治宣传教育培训制度 5职业病防护设施维护检修制度 6个人职业病防护用品管理制度 7职业病危害监测及评价管理制度 8建设项目职业卫生“三同时”管理制度
9职业卫生档案和劳动者职业健康监护及其档案管理制度10职业病危害事故处置与报告制度 11职业病危害应急救援与管理制度 12岗位职业卫生操作规程
13法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度
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