预防呼吸机相关性肺炎护理研究进展
从环境因素、人工气道的护理、呼吸机管路的护理、预防交叉感染、口腔护理、体位的重要性等方面综述预防呼吸机相关性肺炎的护理研究进展。
标签：呼吸机相关性肺炎；护理；预防
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）12-0767-01
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染，为接受机械通气患者最常见的医院内感染[1]。国内医院报道VAP发生率70%，病死率51.6%[2]。因此，预防VAP的发生至关重要，而护理工作又是预防其发生的重要环节，现将预防VAP的护理进展综述如下。
1 VAP的诊断标准
参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南（草案）[3]，VAP临床诊断标准为：机械通气48h后发生的肺炎，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变征和 （或）湿性啰音，并具备以下条件之一者：（1）血白细胞>10.0×109/L或﹤4.0×109/L，伴或不伴有核左移；（2）体温﹥37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性；（3）起病后从支气管中分离到新的病原体。但该标准中的征象缺乏特异性，故到目前为止VAP的诊断是有关VAP的问题中最重要和最有争议性的。不幸的是，至今也没有临床上真正实用的诊断VAP的金标准[4]。
2 VAP相关因素
2.1 环境因素 ICU的患者病情危重、全身免疫水平低下、侵入性操作多、年老等对感染有高度易感性，所以是医院感染高发区。病人携带的各种细菌随分泌物和排泄物排出体外，与空气中的尘埃混合形成气凝胶悬浮于空气中，形成空气污染。
2.2 人工气道的建立破坏了呼吸道的生理功能和防御功能 病原体可直接进入下呼吸道，使VAP的发生率大大增加。患者的分泌物清除都是通过气管内吸引来完成的，气管吸引如操作不当可造成气管黏膜的损伤，引起肺部感染，气管切开者呼吸道黏膜的防御功能基本丧失，加之空气未经鼻腔过滤、加温、加湿，直接进入气管造成黏膜干燥损害，加重感染。
2.3 呼吸机管路等器具的消毒、人工气道管理不善，无菌技术操作不严导致污染，机械通气方式、模式设置不妥，都导致VAP发生的机会增加[5]。呼吸机
管路中积聚的冷凝水也是重要的污染源[6].
2.4 交叉感染 据周勤等[7]报道，任何一种医疗护理方案的实施都是由医护人员的手来完成，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。病原菌容易在吸痰操作气道回路或气管插管过程中，通过医护人员的手传染给患者。
2.5 口腔感染 VAP的发生和口腔护理操作有着密切的关系[8]。口腔内细菌繁殖迅速，加之氣管导管妨碍会厌关闭，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进大呼吸道等可造成口咽部细菌下移而增加VAP的发生率。
3 预防措施
3.1 加强病房中空气和环境的消毒以及微生物的监测，保持温、湿度适宜。实行无陪护管理，有条件者设置单间，人员流动，凡是进入人员必须穿戴隔离衣、帽和换鞋；专人负责，避免交叉感染。每日用动态消毒机进行空气消毒2～3次，保持室温20～22℃，湿度60%～70%，，定期对空气、物体表面、医务人员的手进行细菌培养[9]。
3.2 人工气道管理
3.2.1人工气囊的护理 气囊充气不能过多也不能过少（充气过多易压迫气道组织，出现组织缺血）缺氧而坏死。严重时出现食管气道瘘；充气过少则气道漏气。达不到机械通气的目的。专家建议，气囊的压力应在25～30cmH2O这样可以有效避免声门下分泌物流入下呼吸道。
3.2.2 正确吸痰 当呼吸道分泌物增多确需吸痰时才吸，采用边吸边转动吸痰管向内插，达到预定深度后迅速撤出。避免了一插到底而将浅部细菌带到深部，减少感染机会。必要时可经纤维支气管镜指导下吸痰。吸痰时严格无菌操作[10]。
3.2.3 合理气道湿化 利用呼吸机配备的加温、加湿和雾化装置将水加温后产生蒸汽，使吸入的气体加温、加湿。气道干燥、痰较黏稠者调节加温湿化器的温度，使吸入气体的温度维持在35℃，不宜大于40℃。通过雾化稀释痰液，便于咳出或吸出。
3.3 洗手和手卫生 在护理病人时应做到规范洗手和手消毒。把手部清洁作为诊疗操作的基本步骤来完成，尽量使用洗手液-流动水洗手法。接触病人前后洗手，特别是在吸痰前要严格手消毒。如需接触患者血液、分泌物、排泄物，处理患者用过的敷料、器械等均应戴无菌手套进行操作；定期进行医务人员手部细菌监测，这些措施
均可有效避免交叉感染的发生。
3.4 口腔护理 加强机械通气患者的口腔卫生评估和护理，为机械通气患者做口腔护理时应保持清洁为原则，每天4次用氯己定清洗口腔。口腔护理前后应
记录气管插管的深度，防止导管的移位致气道损伤和感染。
4 小结
预防VAP的发生护理措施至关重要。严格执行无菌操作规程，做好勤洗手，加强呼吸机管路系统的管理，保持气道湿化，加强患者的吸痰管理及口腔护理，加强患者营养，应避免气管插管，缩短机械通气的时间，对于插管病人要力争早脱机、早拔管以减少和预防VAP的发生。
参考文献
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[10]杨丽，万鹏飞.加强护理措施对呼吸机相关性肺炎的预防作用[J].WorldHealth Diges，t 2008， 5（7）： 851 -852.
