云南省大学生村官信息采集表
姓 名 任职村（社区） 职 务 填 表 人 填表日期
云南组织部 制
2012年12月
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填 表 要 求
本表根据全国大学生村官工作会议关于“建立健全大学生村官培养档案和信息系统”要求，以及组织部大学生村官工作统计报表的需要，结合我省大学生村官工作实际而设计。填写要求如下：
一、本表是大学生村官日常管理的重要资料，由各州市、县（市、区）组织部门负责组织填写。
二、本表所包括的信息项，各单位不得减少，对于本表未包括的信息项，各单位可根据实际情况和需要增加。
三、本表方格内填入的信息格式必须严格按照填表说明进行填写。信息项与本人无关联的，需在该信息项第一栏目中填写“无”，该信息项剩余信息为空。
四、如填写内容较多，可复印空表另加附页。 五、本表必须用黑色笔填写，字迹要端正、清楚。
六、本表一式四份，由大学生村官本人、村（社区）党组织、乡镇（街道）、县级组织部门各存档一份（可填写一份经审核后复印，原件存于县级组织部门）。
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人员基本信息
姓 名 民族 政治 面貌 选聘合同时间 熟悉专业有何特长 身份 证号 任职村（社区） 及职务 办公 电话 家庭 住址 性别 籍贯 健康 状况 续聘合同时间 熟悉语种程度 出生 日期 出生地 婚姻 状况 选聘方式 照 片 入团时间 业余爱好 邮政编码 移动电话 QQ号及 电子邮箱 工作单位及职务 称谓 姓 名 出生年月 政治面貌 家 庭 成 员 及 社 会 关 系 父亲 母亲
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学历学位信息
学 历 入学 时间 学位授 予时间 毕业 时间 学制年 限（年） 学 位 全 日 制 教 育 所学专业 学校类别 学校及 院系 教育部及部门直属□ 地方所属□ 民办□ 境外□ 985/211工程院校□ 专业 类别 社科□ 理工□ 农林渔牧□ 其他□ 校级及以上优秀团干部 ／学生干部名称 学 历 在 职 教 育 学 位 学校及 院系 入学 时间 学位授 予时间 毕业时间 学制年 限（年） 所学 专业 培训信息
类 别 起止时间 主办单位 承办单位 培训内容
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奖惩信息
奖惩名称 奖惩批准机关 批准时间 奖惩原因说明 考核信息
考核类别 考核时间 考核结果 考核文字描述 岗位锻炼（借用）信息
起止时间 锻炼(借用)单位及岗位 理 由 批准部门 简历信息
开始时间 结束时间 工作（学习）经历
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培养使用信息（含离岗人员）
进入村（社区）“两□ 副□党组织委员□ 委”班子情况 主任□ 副主任□村（居）委会委员□ 任职 方式 直接任命□ 参加选举□ 任职时间: 换届选举□ 公开选拔□ 任职时间:
担任乡镇（街道）领□ 副□ 委员□ 导班子成员情况 乡镇长□ 副乡镇长□ 兼任村（社区）干部□ 团委正职□ 团委副职□ 团委其他班子成员□ 担任县直部门班子成员情况 妇联正职□ 妇联副职□ 妇联其他班子成员□ 任职 方式 其他部门正职□ 其他部门副职□ 其他部门其他班子成员□ 担任职务名称: 任职时间: 担任县处级领导 干部情况 列入后备 干部情况 正职□ 副职□ 担任职务名称: 任职时间: 列入县级及以上后备干部□ 列入乡科级后备干部□ 列入后备时间: 创业富民信息（含离岗人员） 人员情况 参与创业人数 人。其中：创业 人；合作创业 人；领办创业人 人。为农民群众提供就业岗位 个。 项目总数 个。其中：一产项目 个；二产项目 个；三产项目个数 个。产业情况 10万以下规模 个；10—50万元规模 个；50—100万元规模 个； 100万元以上规模 个。股份制或参与经营项目 个； 领办或合办专业合作社 个。盈利项目 个；亏损项目个数 个。 筹资情况 帮扶 筹资总额: 万元。其中：自筹 万元，贷款 万元，资助 万元， 其他 万元。 建立创业示范园区或基地 个；提供创业培训 人次；设立大学生村官创业扶持资金 万元。 项目名称 创业时间 1. 1. 2. 2. 3. 3. …… －6－
备 注
流动信息
□ 副□ 党组织委员□ 留村（社区）任职 主任□ 副主任□ 村（居）委会委员□ 助理□ 主任助理□ 进入公务员队伍 选任乡科级领导干部□ 参加定向考录□ 参加面向社会考录□ 选调生□ 招聘为事业单位人员□ 进入国有企业或金融机构□ 进入非公企业、社会组织等单位□ 考取研究生□ 其中参加定向招考研究生□ 自行离岗或主动提出解聘□ 考核不合格被解聘□ 期满离岗自主创业□ 其他流动□ 备注： 进入企事业单位 学习深造 解 聘 其 他
大学生村官信息采集确认表
本人确认签名： 年 月 日 村（社区） 党组织 意见 （单位盖章） 年 月 日 乡镇（街道） 党（工）委 意见 （单位盖章） 年 月 日 县（市、区） 组织部 意见 （单位盖章） 年 月 日 信息录入员: 信息校核员:
本人意见 －7－
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